溫熱論

總論

溫病是外感熱病的一大類型。葉天士溫熱論是論述溫病證治的名著，創(chuàng)立用衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個層次作為辨證的根據(jù)，并指出溫病的傳變模式有順傳與逆?zhèn)鞫N∶順傳由衛(wèi)而氣而營而血，逐步傳入；逆?zhèn)饔尚l(wèi)分直入營分。至于衛(wèi)、氣、營、血如何分辨，主要是根據(jù)溫病的診斷特點，運用察舌、驗齒以及辨斑、疹、白，作為要點，然后結合證情，作出診斷，決定治法。全篇從原則到具體，有一套完整的理法方藥，對臨床實踐起著指導作用。茲重編分章論述如下。

第一章·溫病大綱

溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)；心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同；若論治法，則與傷寒大異。

蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里；溫邪則化熱最速。未傳心包，邪尚在肺。肺合皮毛而主氣，故云在表。初用辛涼輕劑。挾風加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L于熱外；或滲濕于熱下。不與熱相摶，勢必孤矣。

不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相劫也；濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，驗之之法，傷寒多有變癥；溫熱雖久，總在一經(jīng)為辨。

第二章·逆?zhèn)魅霠I

前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品。參入涼血清熱方中。若加煩躁、大便不通，金汁亦可加入。老年及平素有寒者，以人中黃代之，急速透斑為要。

若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎（此句根據(jù)溫熱經(jīng)緯增一“如”字）；輕則梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，病雖未及下焦，每多先自徨，此必驗之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入耳。

第三章·流連氣分

若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。

解后胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫癥。此時宜安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元氣。但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫癥；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。

第四章·邪留三焦

再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢。隨證變法∶如近時杏、樸、苓等類；或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶有戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括也。

第五章·里結陽明

再論三焦不從外解，必致里結。里結于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，謂其不可下也。惟傷寒熱邪在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內摶，下之宜輕。傷寒大便溏，為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻也。

再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛；或自痛；或痞脹；當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌∶或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之。若白不燥；或黃白相兼；或灰白不渴；慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解里先結者；或邪郁未伸；或素屬中冷者；雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳。

前云舌黃或濁，當用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里，表癥必無，或存十之一二。亦須驗之于舌∶或黃甚；或如沉香色；或如灰黃色；或老黃色；或中有斷紋。皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等皆可。若未現(xiàn)此等舌，不宜用此等藥?？制渲杏袧窬厶帪闈M；或寒濕錯雜為痛；或氣壅為脹，又當以別法治之矣。

第六章·衛(wèi)、氣、營、血看法

大凡看法∶衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也；到氣才宜清氣；乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解，如犀角、元參、羚羊等物是也；至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也。

若不循緩急之法，慮其動手便錯耳。

第七章·論濕邪

且吾吳濕邪害人最多。如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。如法應清涼，用到十分之六七，即不可過涼，蓋恐濕熱一去，陽亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可便云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可漫然而進也。

又有酒客里濕素盛，外邪入里，與之相摶。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在補血而在養(yǎng)津與測汗；通陽不在溫而在利小便。較之雜證，有不同也。

一、白苔

再舌苔白濃而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意；舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之；若薄白而干者，肺液傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也；若苔白而底絳者，濕遏熱伏也，當先泄?jié)裢笩?，防其即干也，此可勿憂，再從里而透于外，則變潤矣；初病舌即干，神不昏者，宜急養(yǎng)正，微加透邪之藥；若神已昏，此內匱，不可救藥矣。

再有不拘何色舌生芒刺者，皆是上焦熱極也，當用青布拭冷薄荷水揩之，即去者輕，旋即生者險矣。

舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也；或有傷痕血跡者，必問曾經(jīng)搔挖否？不可以有血而便為枯癥，仍從濕治可也。再有神情清爽，舌脹大不能退場門者，此脾濕胃熱，郁極化風（按∶此語費解），而毒延于口也，用大黃磨入當用劑內，則舌脹自消矣。

又有舌上白苔粘膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之。若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當急急開泄；否則閉結中焦，不能從募原達出矣。

若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳入而為險惡之癥。且見此舌者，病必見兇，須要小心。

二、黃苔

再黃苔不甚濃而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表；若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑養(yǎng)之。

三、絳舌

再論其熱傳營，舌色必絳。絳、深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也；純絳鮮澤者，包絡受邪也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等清泄之。延之數(shù)日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡即閉，非菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。

再論舌絳而干燥者，火邪劫營，涼血清血為要。色絳而舌心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。

其有舌心獨絳而干者，亦胃熱而心營受灼也，當于清胃方中加入清心之品，否則延及于尖，為津干火盛之候矣。舌尖獨絳而干，此心火上炎，用導赤散瀉其腑。

若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散散其無形之熱，再看其后轉變可也。慎勿用血藥，反致滋膩留邪。

至舌絳望之若干，手捫之原有津液，此津虧濕熱熏蒸，將成濁痰，蒙閉心包也；舌色絳而上有粘膩似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之；舌絳而抵齒難伸退場門者，痰阻舌根，有內風也；舌絳而光亮者，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品；舌絳而有碎點黃白者，將生疳也；大紅點者，熱毒乘心也，用黃連、金汁；其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。

四、紫舌

再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，捫之潮濕，當加散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血與熱相摶，阻遏正氣，遂變如狂發(fā)狂之癥。若紫而腫大者，乃酒毒沖心；紫而干晦者，腎肝色泛也，難治。

五、淡紅舌

舌若淡紅無色，或干而色不榮者，乃是胃津傷而氣無化液也。當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。

第九章·驗齒

再溫熱之病，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經(jīng)之血，走于此處。病深動血，結瓣于上，陽血色紫，紫如干漆；陰血色黃，黃如醬瓣。陽血若見，安胃為主；陰血若見，救腎為要。然豆瓣色者多險，惟癥尚不逆者猶可治，否則難治矣。此何故耶？蓋陰下竭、陽上厥也。

齒若光燥如石者，胃熱甚也，證見無汗惡寒，衛(wèi)偏勝也，辛涼泄衛(wèi)透汗為要。若如枯骨色者，腎液枯也，為難治。若上半截潤，水不上承而心火上炎也，急急清心救水，俟枯處轉潤為妥。

若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡而濕濁用事，多死。初病齒縫流清血，痛者為胃火沖激；不痛者為龍火內燔。齒焦無垢者死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。

若切牙嚙齒者，濕熱化風，痙??；但切牙者，胃熱氣走其絡也；切牙而脈證皆衰者，胃虛無谷以內榮也。

此何以故？虛則喜實也。舌本不縮而硬，牙關咬定難開者，此非風痰阻絡，即欲作痙癥。用酸物擦之即開，酸走筋，木來泄土故也。

第十章·辨斑疹

凡斑疹初見，須用紙拈照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹。又宜見而不宜多見。按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之。

春夏之間，濕病俱發(fā)斑疹為甚，如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數(shù)，此非虛斑，即屬陰斑，或胸前微見數(shù)點，面赤足冷，或下利清谷，此陰盛格陽于上，當溫之。

若斑色紫而點小者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也。斑黑而光亮者，雖屬不治，然其人氣血充者，根據(jù)法治之，或有可救；若黑而晦者必死。黑而隱隱四旁赤色者，乃火郁內伏，大用清涼透發(fā)，間有轉紅而可救者。

又有夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出之時，宜神情清爽，方為外解里和。如斑疹出而昏者，此正不勝邪而內陷，或胃津內涸之候矣。

第十一章·辨白

再有一種白，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。若未至久延，氣液尚在未傷，乃為濕郁衛(wèi)分，汗出不徹之故，當理氣分之邪?？莅兹绻钦叨鄡?，氣液竭也。

第十二章·論婦人溫病

再婦人病溫與男子同，但多胎前產(chǎn)后，以及經(jīng)水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂恐邪來害妊也。如熱極者，有用井底泥及藍布浸冷覆蓋腹上等，皆是護胎之意。然亦須看其邪之可解而用之。如血膩之藥不靈，又當審察，不可固執(zhí)，仍宜步步保護胎元，恐正損邪陷也。

至于產(chǎn)后，方書謂慎用苦寒，恐傷已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從癥用之，亦無妨也。

不過勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。況產(chǎn)后當血氣沸騰之際，最多空竇，邪必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。

如經(jīng)水適來適斷，邪將陷于血室，少陽傷寒，言之詳悉，不必多贅。但數(shù)動與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯提出所陷熱邪，參、棗以扶胃氣，因沖脈隸屬陽明也。此惟虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當宗陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經(jīng)血結自甚，必少腹?jié)M痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁；挾寒加肉桂心；氣滯加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之癥，多有譫語，如狂之象，與陽明胃熱相似。此種病機，最須辨別。血結者身體必重，非若陽明之輕便者。何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，身之側旁氣痹，連及胸背，皆為阻窒。故去邪通絡，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痹痛，即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁，原欲表里上下一齊盡解之理，此方大有巧妙焉。