中醫(yī)診療 淋證

淋證是指小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛，欲出未盡，小便拘急，或痛引腰腹的病癥。

淋之病證名稱，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》稱淋秘。“淋”是小便澀痛，淋瀝不爽；“秘”：指小便秘澀難通，又日：淋之為病，小便如栗狀，小腹弦急，痛引臍中。清·顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》日“淋者，欲尿而不能出，脹急痛甚；不欲尿而點(diǎn)滴淋瀝?！睂?duì)本病癥狀，作了形象的描述。

淋證的分類，在《中藏經(jīng)》載：有冷、熱、氣、血、勞、膏、虛、實(shí)八種?！秱浼备山鹨健诽岢觥拔辶堋敝?。《外臺(tái)秘要》指出五淋是石淋，氣淋，膏淋，勞淋，熱淋。后代醫(yī)家沿用五淋之名，現(xiàn)代醫(yī)家分為氣淋，血淋，熱淋，膏淋，石淋，勞淋6種。

【病因病機(jī)】

淋證病位在于膀胱和腎，且與肝脾有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，腎與膀胱通過靜脈互為絡(luò)屬，膀胱的貯尿和排尿功能依賴于腎陽的氣化，腎氣充足，則固腎有權(quán)，膀胱開合有度，反之腎的氣化失常，固攝無攝，則出現(xiàn)尿頻尿急，尿痛或是小便不利等癥。又肝主疏泄，有調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾臟運(yùn)化的功能。脾的運(yùn)化水液功能減退，必致水液停滯在體內(nèi)，產(chǎn)生濕濁等病理產(chǎn)物。

淋證的病因是以膀胱濕熱為主，亦有因腎虛和氣郁而發(fā)，其病機(jī)主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利。

據(jù)臨床所見，淋證以實(shí)證居多，若病延曰久，又可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，或以虛實(shí)并見，多食辛辣肥甘之品，或嗜酒太過釀成濕熱，影響膀胱的氣化功能。若小便灼熱刺痛者為熱淋；若濕熱蘊(yùn)積，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)凝結(jié)為砂仁，則為石淋；若濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，以致氣化不利，無以分清泌濁，脂液隨小便而去，小便如脂如膏，則為膏淋，若熱盛傷絡(luò)迫血，妄行，小便澀痛有血，或腎陰虧虛，虛火灼絡(luò)，尿中夾血，則為血淋；如久淋不愈，濕熱之邪，耗傷正氣或年老久病，房勞等可致脾腎虧虛，遇勞即發(fā)者，為勞淋；惱怒傷肝，氣郁化火，或氣火郁于下焦，或中氣不足，氣虛下陷者，則為氣淋。腎氣虧虛，下元不固，不能制約脂液，尿液混濁則為膏淋。

淋證多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系統(tǒng)感染，腎結(jié)核，尿路結(jié)石，腎盂腎炎，膀胱癌，前列腺炎，老年前列腺肥大，前列腺癌及各種原因引起的乳糜尿等疾病。

【辨證論治】

1．熱淋

癥見：小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，小腹拘急脹痛，或有寒熱等，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕通淋。

方藥：用八正散加減。

處方：萹蓄，瞿麥，木通，車前子，滑石，大黃，山梔子，甘草稍，川楝子，土茯苓。加減：大便秘結(jié)者，可重用生大黃，并加枳實(shí)以通腑泄熱，小便澀痛劇烈，可配用琥珀，川牛膝，天臺(tái)烏，行氣止痛。

2．石淋

癥狀：尿中挾砂石，小便難澀，或突然中斷，腰腹劇痛難忍，舌紅，苔黃脈數(shù)。

治法：清熱利濕，通淋排石。

方藥：方選石葦散合三金湯。

處方：石葦、冬葵子、金錢草、雞內(nèi)金、瞿麥、滑石、海金砂、川楝子、玄胡等。

加減：若體壯者，可重用金錢草50～80克，如見尿中帶血，可加小薊，生地黃，藕節(jié)。

3．氣淋

癥見：屬肝郁氣滯者，小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，舌苔薄白，治法：利氣疏導(dǎo)。

方藥：可選用沉香散。

處方：沉香、石葦、滑石、當(dāng)歸、橘皮、白芍、王不留行，青皮等。如屬中氣不足者，可用補(bǔ)中益氣湯。

處方：黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、大棗、川楝子、川牛膝等。

4．血淋

癥見：屬濕熱下注者，小便熱澀刺痛，尿澀深紅，或排出血絲，血塊，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

方藥：方選小薊飲子合導(dǎo)赤散。

處方：生地、小薊、通草、滑石、蒲黃、竹葉、甘草稍、當(dāng)歸、瞿麥、白茅根、木通、側(cè)柏炭、茜草炭、車前草、炒梔子炭。

屬陰虛火旺者：方藥用知柏地黃湯加味。

屬心脾兩虛者：方藥歸脾湯：處方：黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，桂圓肉，棗仁，木香，當(dāng)歸，大棗，遠(yuǎn)志，仙鶴草，茜草炭，側(cè)柏炭。

5．膏淋

癥狀：屬濕熱下注者：小便混濁，如米泔水，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，分清泌濁。

方藥：萆薢分清飲加減。處方：川萆薜，石菖蒲，黃柏，茯苓，丹參，澤瀉，薏仁，益智仁，車前子，白術(shù)，蓮子芯等。

屬腎虛不固者：淋久不已，淋出如脂，澀痛雖見減輕，見形體日漸消瘦者。治法：補(bǔ)腎固澀。

方藥：方選都?xì)馔杓游?；處方：五味子，熟地黃，棗皮，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮，芡實(shí)，金櫻子，煅龍骨，煅牡蠣。

6．勞淋

癥狀：尿澀痛不甚明顯，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱。

治法：健脾益腎。

方藥：方用無比山藥丸加減。處方：山藥，茯苓，澤瀉，熟地，棗皮，巴戟天，菟絲子，杜仲，懷牛膝，五味子，淡大云，赤石脂等。

屬腎陰不足者，用六味地黃丸。屬腎氣虛者，用菟絲子湯(丸)。兼見畏寒肢冷者為腎陽虛，用金匱腎氣丸。

結(jié)語：淋證是多種原因引起的疾病。臨床但見有小便淋漓而痛者，不論起病緩急，均可診為淋病(證)。而六淋之癥各有特殊。如石淋，以排出砂石為主，膏淋，排出小便混濁如米泔水，或滑利如晦膏；血淋，溺血而痛；氣淋，則少腹脹滿明顯，尿有余瀝；熱淋，必見小便刺痛；勞淋：常遇勞復(fù)發(fā)，小便淋漓不已。淋證雖有六淋之分，但各淋之間，可互相轉(zhuǎn)化，病情的轉(zhuǎn)歸亦有虛實(shí)相兼，故辨治上要分清虛實(shí)審查證候的標(biāo)本緩急，并應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

(1) 熱淋多初起伴有發(fā)熱惡寒，此為濕熱熏蒸，邪正相搏所致，雖非外邪襲表，發(fā)汗解表自非所宜，況且熱淋乃膀胱有熱，陰液易耗，若妄投辛散發(fā)表之品，不僅不能退熱，反有劫傷營(yíng)陰之弊。故仲景曾告誡：“淋家不可發(fā)汗。”后世尚有“淋家忌補(bǔ)”之說。這是治療淋證初起和虛實(shí)夾雜時(shí)，必須注意的。如若過早濫用溫補(bǔ)，膩補(bǔ)，易造成濕熱化燥，或寇邪留戀，使病情遷延難愈。若見本虛標(biāo)實(shí)，也宜育陰清化，標(biāo)本兼顧，方能奏效。

(2) 淋證初起，多由下焦?jié)駸嵋?，濕熱交結(jié)，得熱易發(fā)，故治療劑量要足，要有連貫性，“祛邪務(wù)盡”。后期亦虛實(shí)夾雜居多，治療應(yīng)持續(xù)“祛邪扶正”發(fā)則，使之邪去正安。

(3) 治療氣淋，石淋，可配用理氣藥，如沉香，木香，青皮，枳殼，烏藥等。意在舒展宣通氣機(jī)。另石淋兼有大便秘結(jié)者，可配用大黃、芒硝是取其通腑散結(jié)助排石之用。

(4) 淋證在治療期間，應(yīng)囑患者多飲開水，增加尿液使邪有出路。規(guī)勸患者飲食宜清淡，禁食肥膩，辛辣，香燥之品，防濕熱內(nèi)生，注意休息，節(jié)房事，防損腎氣。保持外陰清潔，防外感以免病情反復(fù)影響治療效果。

附：?jiǎn)畏?、?yàn)方。

(1) 蒲公英60克，水煎服每日1劑，可用于熱淋。

(2) 金錢草60～120克，水煎服，日1劑，可用于石淋。

(3) 浮海石，生甘草等量，共研細(xì)末，一日三次，每次2～3克，飲前空腹時(shí)服，開水送下，可用于石淋。

(4) 糯稻根，玉米須各60克，水煎服，日1劑，連服15～30天，可用于膏淋。

(5) 肉蓯蓉，鹿茸，山藥，茯苓等分為末，米糊為丸，大棗湯吞強(qiáng)，每日服10克，可用于勞淋。

附：尿路感染的中醫(yī)辨證論治

【概述】

尿路感染統(tǒng)屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的定義為“小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，少腹拘急，痛引腰腹的病癥”?！盁帷痹诒静“l(fā)生發(fā)展中極為重要，或?yàn)闈駸?，或?yàn)橛魺?，或?yàn)樘摕幔偱c“熱”有關(guān)。因于此，《丹溪心法·淋》提出“淋有五，皆屬于‘熱”’的觀點(diǎn)，為后人稱道。

但是對(duì)于本病，我們不得不正視其容易反復(fù)發(fā)作的特性。因?yàn)榇颂匦裕戮貌《鴤?，?dǎo)致虛實(shí)夾雜，治療時(shí)需要祛邪扶正兼顧。這也是巢元方《諸病源候論·淋病諸侯》提出來“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”的原因。上述兩種觀點(diǎn)的有機(jī)結(jié)合也是現(xiàn)今治療尿路感染的主要中醫(yī)理論基石，臨證不可不思。

【辨證論治】

1．膀胱濕熱型

癥見：小便頻數(shù)，短澀刺痛，點(diǎn)滴而下，急迫灼熱，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，或腹痛拒按，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：多食辛辣肥甘之品，或嗜酒過度，釀成濕熱，下注膀胱；或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱；或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，發(fā)為淋證。甚至因濕熱熾盛，可灼傷脈絡(luò)，破血妄下，可導(dǎo)致血隨尿出；另外濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液，日積月累，克結(jié)成砂石，同時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利，不能分清別濁，亦可導(dǎo)致脂液隨小便而出。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：八正散加減。

基本方：絲通草10克，瞿麥15克，篇蓄15克，車前草30克，滑石30克(包)，炒山梔10克，制大黃12克，燈芯草10克，甘草6克。

加減：如伴有砂石集聚，可加金錢草，海金沙，雞內(nèi)金各30克以加強(qiáng)排石消堅(jiān)，同時(shí)配合車前子，冬葵子，留行子加強(qiáng)排石通淋。如伴有尿血滴瀝，可加小薊草，生地黃，生蒲黃，白茅根等加強(qiáng)清熱涼血，止血；如伴有尿中如脂如膏，可加用萆薜，菖蒲，黃柏，蓮子心，茯苓等清利濕濁；如伴有少腹脹悶疼痛，可加用沉香，陳皮，小茴香利氣，當(dāng)歸，白芍，柔肝，甚至可配合青皮，烏藥，川楝子，檳榔加強(qiáng)理氣止痛之力。

同時(shí)，大腸桿菌仍是尿路感染主要的致病菌，按照現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果諸如紅藤，敗醬草，蒲公英等對(duì)此類細(xì)菌效果較好，臨床亦可參照使用。

2．肝郁氣滯型

癥見：小便澀痛，淋漓不盡，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。兼虛者可表現(xiàn)為尿時(shí)澀滯，小便墜脹，尿有余瀝，面色不華，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無力。

病機(jī)：因情志失和，惱怒傷肝，肝失疏泄；或氣郁于下焦，久郁化火，循經(jīng)下注膀胱。均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，膀胱氣化不利，發(fā)為本病。

治法：實(shí)證宜利氣疏導(dǎo)，虛證宜補(bǔ)中益氣，實(shí)證用沉香散，虛證用補(bǔ)中益氣湯。

基本方1(無虛證)：沉香5克，橘皮10克，當(dāng)歸10克，白芍15克，甘草6克，石葦15克，冬葵子15克，滑石30克(包)，王不留行15克，胸悶肋脹者，可加青皮，烏藥，小茴香以疏肝理氣；日久氣滯血淤者，可加紅花，赤芍，川牛膝以活血化瘀。

基本方2(有虛證)：生黃芪15克，黨參10克，炙甘草6克，白術(shù)15克，當(dāng)歸10克，陳皮10克，升麻6克，柴胡6克，滑石30克，車前草30克，黃柏10克，土茯苓30克。

3．脾腎虧虛型

癥見：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)感小便澀滯，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

病機(jī)：久淋不愈，濕熱耗傷正氣；或勞累過度，房事不節(jié)或年老，久病，體弱，皆可致脾腎虧虛。脾虛而中氣不足，氣虛下陷；或腎虛而下元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液下注，隨尿而去；或腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡(luò)，血隨尿出；或病久傷正，遇勞即發(fā)者，發(fā)則為淋。

治法：健脾補(bǔ)腎，佐以清化濕熱。

方藥：知母地黃湯加減。

基本方：知母10克，黃柏10克，生地15克，山藥15克，棗皮10克，牡丹皮12克，茯苓15克，澤瀉12克，金櫻子30克，車前子15克(布包)，滑石30克(布包)，玉米須15克。

加減：如伴有陰虛火旺，尿血明顯者，加女貞子，旱蓮草各20克，如神疲乏力明顯，氣短自汗，加用生黃芪30克，黨參15克，生薏仁30克，竹葉10克。