中醫(yī)醫(yī)保支付改革也應(yīng)“辨證開(kāi)方”

聽(tīng)說(shuō)蓓蓓跑兩會(huì)，親戚朋友都想讓我捎句話兒上會(huì)——“希望看病能便宜點(diǎn)”。樸素的愿望直擊“看病貴”這一民生痛點(diǎn)。

談及“止痛”，醫(yī)保是繞不開(kāi)的話題。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局組建，承載著人們的期待。在今年兩會(huì)會(huì)場(chǎng)，蓓蓓發(fā)現(xiàn)，代表委員們針對(duì)醫(yī)保問(wèn)題有了不少新見(jiàn)解。

2017年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出要全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。那么，在諸多付費(fèi)方式中，究竟哪種才是適合中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保支付方式？

蓓蓓了解到，目前全國(guó)探索較多的是按中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)。2013年，山東威海就開(kāi)始試點(diǎn)中醫(yī)單病種收費(fèi)，適當(dāng)提高中醫(yī)骨折手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)7個(gè)骨科病種實(shí)行最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理。而后，試點(diǎn)范圍逐漸從骨科擴(kuò)展至36個(gè)病種。統(tǒng)計(jì)顯示，截至2017年，這項(xiàng)工作累計(jì)節(jié)省患者支出3400多萬(wàn)元，節(jié)約醫(yī)保資金支出2600余萬(wàn)元。安徽、浙江等省也相繼開(kāi)始了試點(diǎn)探索。

從結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種單病種付費(fèi)的惠民效果和控費(fèi)效果比較明顯，能推動(dòng)一些價(jià)格與價(jià)值不相匹配的中醫(yī)診療服務(wù)更好發(fā)展，但也存在一定局限性。

“最大的問(wèn)題就是能覆蓋的優(yōu)勢(shì)病種比較有限?！敝袊?guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)徐鳳芹委員認(rèn)為，在選取中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種時(shí)，必須滿足中醫(yī)治療費(fèi)用低于西醫(yī)治療這一條件，如在很多試點(diǎn)地區(qū)推廣的小夾板技術(shù)就是其中的代表。

“單病種付費(fèi)可能影響辨證論治和整體觀念特色優(yōu)勢(shì)的充分發(fā)揮?！痹谏虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)教授蔣健委員看來(lái)，中醫(yī)單病種付費(fèi)的測(cè)算更多依據(jù)臨床路徑，計(jì)算該病種的檢查、手術(shù)和藥物費(fèi)用。對(duì)中醫(yī)而言，同一病種也會(huì)有完全不同的治療方案。如果要求中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部采取單病種付費(fèi)模式，必然會(huì)制約中醫(yī)藥特色發(fā)揮。因此，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)單病種付費(fèi)還須滿足臨床路徑相對(duì)單一這個(gè)條件。

在“便宜”和“單一”的要求下，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種單病種付費(fèi)的名單范圍就比較有限了。還有以診斷難易程度和費(fèi)用差異性主導(dǎo)的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制（DRGs-PPS），與中醫(yī)診療“配對(duì)”時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)診療方式并不符合“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強(qiáng)”的原則，或是其分組方案中以西醫(yī)內(nèi)容為分類依據(jù)的1000多個(gè)病組根本無(wú)法與中醫(yī)藥服務(wù)相匹配。

難道中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革之路就這么窄？

當(dāng)然不是。正如中醫(yī)個(gè)性化的診療思路，中醫(yī)醫(yī)保支付方式也應(yīng)“辨證開(kāi)方”。如費(fèi)用較低、臨床路徑單一且治療效果確切的疾病，適用于單病種付費(fèi)；需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復(fù)治療項(xiàng)目，則適用于按床日付費(fèi)或按人頭付費(fèi)的方式。還有一種全新的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式也非常值得關(guān)注，那就是基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制（VBR）。其核心理念就是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來(lái)的實(shí)際價(jià)值，即治療或預(yù)防疾病的效果收取費(fèi)用。如果說(shuō)前面幾種支付方式側(cè)重于“治”，那么VBR則更側(cè)重于“防”，這恰與中醫(yī)治未病的理念不謀而合，或?qū)⒃谖磥?lái)有較大空間。