闌尾炎里看醫(yī)改

    在調(diào)整醫(yī)療價(jià)格的同時(shí)，必須控制醫(yī)療總費(fèi)用。技術(shù)服務(wù)費(fèi)漲上去，藥費(fèi)耗材費(fèi)必須降下來(lái)，不能出現(xiàn)“兩頭翹”、加重患者負(fù)擔(dān)

　　最近，一位朋友全家外出旅游，途經(jīng)江西九江，小孩腹痛不止，立刻前往醫(yī)院。醫(yī)生診斷為急性闌尾炎，需要住院手術(shù)。7天后，小孩痊愈出院。一看賬單，總計(jì)7557元。

　　“得個(gè)闌尾炎，白種一年田”，這曾是廣為流傳的順口溜。原以為夸張之辭，未料果真如此。筆者仔細(xì)分析費(fèi)用清單，竟然看出不少門(mén)道，姑且稱(chēng)之為“闌尾炎經(jīng)濟(jì)學(xué)”。

　　在賬單上，闌尾炎切除術(shù)600元，再加上術(shù)中麻醉、監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)痛等費(fèi)用，總共是1740元，占總費(fèi)用的23%。護(hù)理費(fèi)更便宜，一級(jí)護(hù)理每天8元，二級(jí)護(hù)理每天6元，總共85元；床位費(fèi)也不高，7天共231元。那么，錢(qián)究竟花在哪里了？原來(lái)，西藥費(fèi)3098元，耗材費(fèi)1067元，二者占總醫(yī)療費(fèi)的54%，這才是“重頭戲”。

　　恰巧，有網(wǎng)友曬出一張美國(guó)闌尾炎手術(shù)清單，總費(fèi)用32018美元。其中，手術(shù)費(fèi)8500美元，再加上麻醉費(fèi)、監(jiān)測(cè)費(fèi)，總共是16930美元，占總費(fèi)用的52%。藥費(fèi)667美元，輸液費(fèi)563美元，耗材費(fèi)4290美元，總計(jì)5520美元，占總費(fèi)用的17%。

　　從費(fèi)用構(gòu)成上看，中美差別很明顯。在美國(guó)，手術(shù)費(fèi)是大頭，藥品是小頭，體現(xiàn)的是人的價(jià)值。在中國(guó)，手術(shù)費(fèi)是小頭，藥品是大頭，體現(xiàn)的是物的價(jià)值。也就是說(shuō)，中美醫(yī)療費(fèi)的構(gòu)成，差別主要在于技術(shù)所占比例。

　　中國(guó)的闌尾炎手術(shù)定價(jià)這么低，是不是意味著患者的醫(yī)療支出也很低？筆者查閱了2009年北京市18家三級(jí)醫(yī)院的急性闌尾炎住院費(fèi)用，平均為5032元，最低的僅2508元。同是闌尾炎，收費(fèi)為何如此懸殊？單看手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，各家醫(yī)院相差無(wú)幾。其差距主要體現(xiàn)在藥費(fèi)和耗材上，而這部分恰恰是一個(gè)“彈性區(qū)域”。由于人體千差萬(wàn)別，醫(yī)生治病并非按照一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，而是允許因人而異。很多藥品既可用，也可不用。不用有不用的道理，用有用的理由，全在醫(yī)生的操控之中。例如，做一個(gè)闌尾炎手術(shù)，至少需要一名醫(yī)生、一名助理、一名麻醉師、一名護(hù)士，手術(shù)費(fèi)600元絕對(duì)是虧本。但是，堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)。由于醫(yī)保采用的是按項(xiàng)目付費(fèi)制度，上不封頂，醫(yī)生自然會(huì)通過(guò)多開(kāi)藥、多消耗來(lái)彌補(bǔ)虧損，增加盈利。可見(jiàn)，單項(xiàng)手術(shù)定價(jià)低，并不意味著患者少花錢(qián)。

　　畸形的醫(yī)療價(jià)格，不僅扭曲了醫(yī)療行為，而且拉升了醫(yī)療成本，損害了公眾利益。只有理順醫(yī)療價(jià)格，讓醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，才有可能減少醫(yī)療浪費(fèi)。但是，在調(diào)整醫(yī)療價(jià)格的同時(shí)，必須控制醫(yī)療總費(fèi)用。技術(shù)服務(wù)費(fèi)漲上去，藥費(fèi)耗材費(fèi)必須降下來(lái)，不能出現(xiàn)“兩頭翹”，不能加重患者負(fù)擔(dān)，否則就會(huì)民怨沸騰，導(dǎo)致相關(guān)改革半途而廢。最近，重慶市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，部分尿毒癥患者抗議負(fù)擔(dān)加重，政府不得不恢復(fù)醫(yī)改前的價(jià)格，這一教訓(xùn)值得深思。

　　調(diào)整醫(yī)療價(jià)格的目的是降低醫(yī)療總費(fèi)用，而不是僅僅滿(mǎn)足于有升有降、增減平衡，更不是讓患者為改革“埋單”。醫(yī)療價(jià)格改革不能單兵突進(jìn)，必須與醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)，確保患者利益不受損，尤其是低收入群體負(fù)擔(dān)不加重。例如，在實(shí)行藥品零差率的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)科學(xué)測(cè)算醫(yī)療成本，實(shí)行按病種付費(fèi)，付費(fèi)總額封頂，醫(yī)院節(jié)余自留、虧損自擔(dān)。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)總費(fèi)用降低，報(bào)銷(xiāo)比例不變，實(shí)際支出不會(huì)增加。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只有少消耗，才能多節(jié)余，過(guò)度治療自然得到遏制。

　　小小闌尾炎，暴露了醫(yī)療體制的“痛點(diǎn)”。希望有關(guān)部門(mén)以闌尾炎為“切口”，舉一反三，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，讓老百姓真正成為醫(yī)改的受益者。