中醫(yī)診療 泌尿系結石癥

【概述】

泌尿系結石癥是指泌尿系統(tǒng)中有結石而言，因其所在部位不同，故名稱亦異，如在腎臟稱腎結石，在輸尿管稱輸尿管結石，在膀胱稱膀胱結石，在尿道稱尿道結石統(tǒng)稱為泌尿系統(tǒng)結石癥。

【病因病機】

現(xiàn)代醫(yī)學認為結石的形成有以下幾種原因：

(1) 尿路梗阻，因為尿液排出不暢，尿液的晶體物質過度飽和與尿液中的膠體物質結合造成沉淀。

(2) 感染：腎臟細菌感染后尿中細菌和炎性滲出物質膿液，積聚成團，可成為晶體物質的沉淀核心。

(3) 營養(yǎng)障礙：食物中缺乏維生素A可使腎盂上皮細胞角化和脫落，這些脫落的角化上皮聚集成團，可成為結石的核心。

(4) 內分泌系統(tǒng)疾病：如甲狀旁腺功能亢進時，分泌過多的甲狀旁腺激素造成血液鈣大量增高，腎臟排出尿鈣，尿磷酸鹽過多，增加尿晶體濃度容易并發(fā)結石。

(5) 長期臥床，如骨折，骨結核，脊髓損傷，脊髓炎造成肢體癱瘓，長期臥床，產生骨質疏松，骨骼大量脫鈣，增加尿鈣和磷的排泄，同時由于久病臥床，活動減少，尿液郁積，尿內晶體物質在腎盂腎盞內留滯，增加腎結石形成的機會。

約83％的患者年齡為21～50歲，老人和兒童較少見，其病理變化主要是尿路阻塞影響排尿，尿潴留而引起感染，因此，梗阻潴留感染與結石四者互為因果，形成惡性循環(huán)，造成結石逐漸增大腎盂腎盞的積水也因梗阻而加重壓迫腎實質終致腎功能損害加重。

泌尿系結石屬中醫(yī)學“石淋”、“砂淋”、“血淋”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)認為泌尿系結石形成，主要是濕熱蘊結下焦，可由飲食不當飲食膏梁厚味，辛辣，肥甘濕熱之品所致?；蛴筛螝庥艚Y，累及膀胱氣化，或由房勞過度，導致脾腎兩虧，所以病初多實證，久則由實轉虛或虛實夾雜，濕熱蘊結下焦腎和膀胱氣化不利尿液受其煎熬，而致結成砂石。

泌尿系結石的臨床癥狀及診斷依據(jù)：

(1) 疼痛：發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗淋漓，惡心嘔吐，可伴有發(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。

(2) 血尿：肉眼可見血尿，小便顏色象紅茶或醬油一樣，有的血尿要在顯微鏡下檢查才能發(fā)現(xiàn)。尿檢有紅細胞。

(3) 排尿異常：結石病還有尿頻尿痛等癥狀。

(4)作腎系B超檢查或X線，腹部平片，腎盂造影等可明確結石部位和大小。必要時作膀胱鏡逆行造影。

【辨證論治】

1．下焦?jié)駸嵝?/span>

癥狀腰腹絞痛，小便短澀灼熱刺痛，尿色黃赤少腹拘急脹痛或有寒熱，尿中帶血，大便干結，臉色蒼白，汗出淋漓，舌苔黃膩，脈弦或數(shù)。

治法：清熱通淋排石。

方藥：方取八正散加減。

處方：匾蓄瞿麥各15克，金錢草50克，海金砂，滑石各30克(布包煨)，石葦20克，生大黃6克(后下)木通10克，車前子30克，川楝子30克，玄胡15克，有血尿者加小薊30克，茜草炭15克。

2．肝郁氣滯型

癥狀：可見小便滯澀，淋漓不盡腰腹痛，向會陰部放射，舌苔薄脈象弦。

治法：理氣通導排石。

方藥：如偏實用沉香散加減。

處方：沉香10克，青陳皮各10克，白芍15克，當歸10克，小茴10克，伴川楝子30克，玄胡15克，枳殼15克，香附15克，臺烏藥10克，海金砂30克(布包)，金錢草30克，冬葵子30克。如體質偏虛者加黃芪15克，臺黨參15克，柴胡10克，升麻6克。

3．淤血內阻型

癥狀：可見小便熱澀刺痛尿色深紅或挾有血塊腹痛劇烈或見心煩口渴，舌苔黃脈滑數(shù)或細澀。

治法：清熱通淋，涼血止血。

方藥：方取小薊飲子加減。

處方：小薊30克，生地黃15克，生蒲黃12克(布包煎)海金砂30克，藕節(jié)5～7個，冬葵子30克，虎杖15克，當歸10克，三七粉3克(吞)，琥珀粉6克(吞)。

4．脾腎氣虛型

癥狀：可見小便淋漓尿后余瀝，時作時止，遇勞即發(fā)或見尿中排出細砂石，腰酸神疲，舌淡脈細弱。

治法：健脾益腎補氣排石。

方藥：方取無比山藥丸加減。

處方：山藥30克，茯苓15克，陳皮10克，熟地15克，棗皮10克，巴戟天10克，杜仲12克，菟絲子24克，枸杞子15克，雞內金15克，金錢草30克。

5．腎陰虧虛型

癥狀：可見頭暈目眩，面色潮紅，腰痛耳鳴，五心煩熱，舌紅少苔，脈象細數(shù)。

治法：滋陰降火，清熱排石。

方藥：方取知柏地黃丸加減。

處方：熟地15克，棗皮10克，山藥15克，知母、黃柏各10克，桑寄生24克，海金砂30克，琥珀6克(吞)，金錢草30克，女貞子，旱蓮草各20克。

方藥：黃芪30克，生地15克，菟絲子30克，黃精l5克，懷牛膝15克，白茅根30克，首烏30克，防己15克，金錢草30克，枸杞子15克，桑椹子30克，石葦30克。

附：驗方數(shù)則備選用。

1．方藥

金錢草30克，海金砂30克(布包)滑石30克(布包)，木通10克，車前子30克，匾蓄15克，炮甲珠10克，川牛膝15克。

服法：日1劑，加減，小便不利或尿痛者加黃柏10克，瞿麥15克，川楝子30克；尿血者，加小薊草30克，血余炭15克，生地15克，丹皮10克，腰脅少腹疼痛較甚者加續(xù)斷20克，烏藥10克，劇烈腎絞痛者加乳香，沒藥各10克，生蒲黃10克，五靈脂10克，玄胡15克，必要時可服蘇合香丸一粒以止痛。

2．方藥

金錢草30克，冬葵子30克，石葦30克，蘆根30克，交替服用，往往能收到排石的良效，而且沒有副作用。

3．方藥

冰糖120克，香油炸核桃仁120克，蜂蜜150克，香油150克，混合服用，每日服四次，每次服20克，開水送下，可以軟化結石或排石。

4．方藥：鄧氏通淋湯(鄧鐵濤)

處方：金錢草30克，海金砂30克(布包)，白芍15克，生地15克，雞內金15克，琥珀6克，廣木香15克，甘草6克。

功能：清熱利濕，通淋逐石。

主治：輸尿管結石。

5．方藥：金珀消石散(馬驥方)

處方：海金砂i00克，琥珀50克，芒硝l00克，硼20克。

用法：上藥共研細末，瓶裝備用。服法：每天2次，每次用開水送服5～10克。功能：活血散淤，利尿通淋。

主治：泌尿系統(tǒng)結石。

6．方藥：三金排石湯(印會河)

處方：海金砂60克(布包)，金錢草60克，雞內金150，石葦30克，冬葵子30克，硝石15克(包)，車前子30克。

用法：每天一劑水煎二次藥汁合勻分三次服。

功能：利尿排石。

主治：泌尿系結石。

加減：尿石不盡者，可加煅魚腦石30克，以加強排石作用。

7．方藥：金石湯

處方：金錢草，海金砂，雞內金，郁金各15～30克，石葦、滑石、穿破石、黃芪各20～40克，冬葵子、車前子、木通各15～20克，三七、丹參各10～20克。

服法：日1劑。

加減：腎絞痛者加玄胡，川楝子各10～15克；血尿明顯者加旱蓮草，白茅根各20～30克；尿常規(guī)檢查有膿細胞者加金銀花，蒲公英各30克，脾腎氣虛者加黨參30克，枸杞子、杜仲各15克。

功能：補氣活血，排石利尿。主治：泌尿系結石。

8．方藥：行氣利水排石湯

治療體外碎石后“石街”癥。

處方：川牛膝，車前子，枳殼各15克，茯苓、滑石、海金砂各30克，玄胡18克，肉蓯蓉15克，金錢草30克。

加減：濕熱明顯者加薏仁30克，黃柏12克；陽虛明顯者加仙茅15克，沙苑子20克，陰虛明顯者加熟地黃女貞子各15克；氣虛明顯者加黃芪黨參各20克，便秘者加芒硝5克。

服法：每一天一劑水煎二次藥汁合勻分三次服，一個月為1療程。

9．方藥：三金療石湯1～3號方

治療結石，分溶石，攻石，防石三步驟進行。

處方：基本方，金錢草雞內金各30克，海金砂，路路通，川牛膝，車前子，石葦各15克，穿破石浮海石滑石，枳殼，豬苓各20克。

(1) 溶石階段：用三金療石一號方。即主方重用雞內金45克，金錢草50克，海金砂30克，加生鱉甲30克，每天1劑，以疼痛明顯減輕止，一般6～10天。

(2) 攻石階段：用三金療石2號方。即主方重用金錢草60克，路路通，滑石，川牛膝各25克。每天1劑，以疼痛諸癥消失，結石排出止。一般3～6天。

(3) 防石階段：用三金3號方。即主方去穿破石，浮海石滑石，加黨參，烏梅，桃仁各15克。每天一劑，一般服10天。

加減：腰痛加白芍40克，甘草15克，血尿加白茅根30克，生地20克；氣虛加黨參，黃芪各20克；陽虛加熟附子，仙靈脾各15克，大便秘結加芒硝(沖服)9克，納差加神曲，麥芽各30克；有胃病脹滿不適者，加枳實15克，白術30克，陳皮15克。

10．方藥：靈心排石湯

治尿路結石屬濕熱下注型者。有效率達95％。

處方：威靈仙50～80克(重用)金錢草40克，石葦，郁金各30克，生雞內金，川牛膝，王不留行各15克，甘草3克，滑石30克，瞿麥20克。加減：氣虛加黃芪、黨參；痛甚加玄胡，川楝子，沒藥；結石日久加三棱莪術。服法：水煎服，日1劑，15天為一療程。

中醫(yī)治療尿石病，大多以攻邪為主，然攻邪療法應結合病人結石的具體情況，靈活掌握不能墨守成規(guī)，若一味行攻，容易耗傷正氣。因此，本人在行攻法之前，適當?shù)厥褂靡浑A段溶化尿石的方法，目的在于使尿石松散溶解易于排出。繼而加重攻下之藥，一舉中的。收效之后，不忙于停藥，而采用相應的預防結石復發(fā)措施，以兼其后，環(huán)環(huán)緊扣，從而提高排石率和治愈率降低復發(fā)率。

附：輸尿管結石中醫(yī)辨證的體會與方法(石淋)

【概述】

結石在輸尿管中的存在形式有兩種，其一：結石與輸尿管粘連，不能在其中移動，本人稱之為結石處于靜態(tài)，其二，結石與輸尿管的粘連松解，游離于尿路中，本人稱之為結石處于動態(tài)，顯然，結石只有處于動態(tài)才能排出，而要排出處于靜態(tài)的結石必須首先使之轉為動態(tài)。即不同狀態(tài)的結石治療側重和方法是不同的，因此探討結石的動靜狀態(tài)有積極的臨床意義。

(一) 結石在輸尿管所處的狀態(tài)判斷

由于結石與輸尿管的粘連，以及結石在尿路中移動與梗阻，常引起腰腹疼痛，此為輸尿管結石主要和多發(fā)的臨床表現(xiàn)，此種表現(xiàn)在該病的發(fā)病與診治過程中處于變化之中，而這種疼痛的變化可較靈敏地反映出結石在輸尿管中的所處的狀態(tài)。

1．動態(tài)結石的特點

結石引起的疼痛為突發(fā)性與陣發(fā)性，疼痛較劇，多為絞痛，或疼痛性質多變。疼痛部位移動，疼痛的輕重和發(fā)止與體位變化有關，疼痛伴有放射痛或伴有間斷性血尿，尿常規(guī)提示紅細胞增多且波動明顯，超聲提示，結石部位移動或積液量變化明顯。

2．靜態(tài)結石的特點

結石引起的疼痛呈持續(xù)性，且無變化或無疼痛，疼痛的性質為隱痛和脹痛，疼痛較輕，且疼痛性質無變化。尿常規(guī)多正常，或提示尿路感染；超聲提示結石無移動，無積液或積液量無變化。

判斷結石的動靜狀態(tài)，重在觀察疼痛的變化，以有變化者為動態(tài)，無變化者為靜態(tài)。由于結石引起的疼痛變化是隨時都有可能發(fā)生的，且某些變化又是細微的，因此現(xiàn)有理化檢查尚難靈敏地顯示出來，且欠實用和簡明。如結石移動和排石過程中并不一定出現(xiàn)尿血，腎絞痛過程中積液量并不一定出現(xiàn)變化，而在輸尿管結石的發(fā)病及診治過程中也不可能反復檢查尿常規(guī)和超聲，因此前述動靜狀態(tài)的特點雖然列入尿常規(guī)和超聲項目，但也僅能作為參考，判斷結石的“動靜狀態(tài)”還是以疼痛的變化為標準，但應注意某些患者初診時結石即處于動態(tài)，結石由靜態(tài)轉為動態(tài)可以是一段時間，也可以是瞬間，但動態(tài)轉為靜態(tài)卻是一段時間，因為結石與輸尿管粘連由松解到再粘連需要一個過程。

(二) 結石靜態(tài)和動態(tài)的中醫(yī)辨治

1．結石靜態(tài)的中醫(yī)辨治

結石靜態(tài)的治療關鍵就是促使結石與輸尿管的粘連松解，使之能游離于輸尿管中，即轉化為動態(tài)結石，本人將這一過程稱之為“動石”。結石與尿路粘連標志著局部淤血的形成，同時靜態(tài)結石引起的疼痛呈持續(xù)性，疼痛的部位固定，疼痛性質無變化也支持有異議血淤的存在。因此，治療靜態(tài)結石，應以活血化瘀為主，并可配以溶石碎石法，藥用：川牛膝，桃仁紅花，赤芍、澤蘭、蘭母草、桂枝、烏藥、金錢草、石葦，雞內金，蘆根等?？筛鶕?jù)辨證配伍益氣藥，補腎藥等。

2．結石動態(tài)的中醫(yī)辨治

結石處于動態(tài)，此時疼痛的性質及部位多變，其病機重在氣滯，治療重在理氣，輔以活血，以解輸尿管痙攣，使之擴張，促進輸尿管蠕動，向下推擠結石，同時配合利尿通過尿液的增加和增速，將結石沖下。本人將這一過程稱為排石，常用藥物：烏藥，枳殼，川楝子，厚樸，檳榔(重用)，白芍，生甘草，川牛膝，桂枝，澤蘭，益母草，金錢草，石葦，瞿麥，匾蓄地龍等。同時可依據(jù)辨證相應加入藥物，治療中若結石無排出，而疼通的性質及部位較長時間無變化可再按靜態(tài)結石辨治，待重新出現(xiàn)動態(tài)結石的特點時，再按動態(tài)結石辨治。

結語：輸尿管結石的治療關鍵在于促使結石與輸尿管粘連松解以下排，因此判斷結石與輸尿管是否粘連即粘連處局部辨證極為重要。中醫(yī)有“有諸于內，必須諸于外”的理論，反之，根據(jù)患者的外在表現(xiàn)判斷體內病變處的病理變化也是可行的。輸尿管結石伴發(fā)的腰腹疼痛，其實質為機體保護作用的外在表現(xiàn)，根據(jù)外在的疼痛變化判斷內在的結石狀態(tài)是切實可行的，臨床上也是行之有效的。

將輸尿管結石分狀態(tài)辨治，即治療該病不能籠統(tǒng)地講排石，結石所處的狀態(tài)不同，其治療的方法和側重不同。動石和排石是相輔相成的，動石為了排石，而排石是治療最終目的，只有這樣才能取得事半功倍的療效。

附：石淋清化湯(驗方)

處方：金錢草、雞內金、白芍、滑石、威靈仙、茯苓各30克，王不留行，車前草、匾蓄，瞿麥各15克，琥珀(沖服)7克。

加減：視年齡大小及體質情況調整藥量，伴血尿者加白茅根30克；尿路感染者加蒲公英30克。服法：日1劑，服藥后15分鐘原地做跳躍20分鐘，連續(xù)15劑為療程，最多服3療程。