肝性腦病治療

一、西醫(yī)識肝性腦病

肝性腦病(HE)，指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。以往“肝昏迷”只相當(dāng)于肝性腦病的第4期，并不能代表其全部。肝性腦病亞臨床或隱性肝性腦病指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和／或電生理檢測才能下診斷。在亞臨床或隱性肝性腦病與“肝昏迷”之間還存在不同深度的表現(xiàn)，可分為三型：A型為與肝衰竭相關(guān)的肝性腦??；B型為明顯門體分流但無內(nèi)在肝病的肝性腦病(少見)；C型包括了大多數(shù)的肝性腦病，是在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的，多有明顯的門體側(cè)支循環(huán)(門體分流性腦病，PSE)。

肝性腦病在臨床常分為四期：一期(前驅(qū)期)、二期(昏迷前期)、三期(昏睡期)、四期(昏迷期)。

1．臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)                                         

(1) 急性肝性腦病  常見于暴發(fā)性肝炎，有大量肝細(xì)胞壞死和急性肝功能衰竭，可有誘因，患者在起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡。昏迷前可無前期癥狀。

(2) 慢性肝性腦病  多是門體分流性腦病，由大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者、門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)性發(fā)作木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)食大量蛋白質(zhì)食物、上消化道出血、感染、大量或快速放腹水、大量排(利)尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病進(jìn)展緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。

(3) 除了患者有性格、行為改變外，常有肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)，如明顯黃疸、出血傾向、肝臭和撲翼樣震顫等；可并發(fā)各種感染、肝。腎綜合征、腦水腫及心、腎、肺等臟器損害，導(dǎo)致低血糖、低血壓、少尿、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、昏迷等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

(4) 實(shí)驗(yàn)室檢查  除肝功能、。腎功能、電解質(zhì)檢查外，還可檢查：①血氨高于正常人0.5～2倍：②腦電圖異常；③體外誘發(fā)電位異常；④簡易智力測驗(yàn)；⑤有時(shí)CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫。

(5) 診斷依據(jù)①嚴(yán)重肝病和／或廣泛門體側(cè)支循環(huán)分流；②精神失常、昏睡或昏迷；③有肝性腦病誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。

2．防治措施要點(diǎn)

(1) 目前尚無特效療法，多從以下方面綜合防治；①對癥支持治療；②確認(rèn)并去除誘因，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③減少腸內(nèi)毒物生成和吸收，促肝細(xì)胞再生并保護(hù)肝細(xì)胞膜的活性和穩(wěn)定；④直接調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)平衡，酌情慎用GABA-BZ復(fù)合體拮抗劑或調(diào)節(jié)藥，如復(fù)合支鏈氨基酸等。

(2) 肝性腦病食療飲食  見后述。

(3) 灌腸或?qū)a  清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)。灌腸液可選用稀醋酸液，或口服(鼻飼)25％硫酸鎂30～60毫升導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦昏迷者，用乳果糖200克加水500毫升灌腸作為首選治療，臨床效果良好。其他對癥用藥見后述。

(4) 其他  ①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；②保護(hù)腦細(xì)胞功能，防治腦水腫；③保持呼吸道通暢(深昏迷者應(yīng)做氣管切開)；④抗感染，控制內(nèi)毒素血癥；⑤防止出血與休克；⑥預(yù)防和治療腎功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等：⑦腹膜或腎臟透析(可降低氮質(zhì)血癥血氨升高)。

二、中醫(yī)辨證論治肝性腦病

中醫(yī)認(rèn)為，肝性腦病屬肝“熱病神昏”“昏迷”的范疇。肝臟受病邪侵襲，溫?zé)岵⌒盁釤胧ⅲ鎮(zhèn)餍陌?，痰火阻閉，蒙蔽清竅所致身熱煩躁、呼吸氣粗、神昏譫語或昏憒不語、不知人事、舌紅絳、脈細(xì)數(shù)。方劑可對癥選用局方至寶散、牛黃醒腦丸、醒腦靜注射液等治療肝性腦病重癥患者。

近年來，有老中醫(yī)將肝火上炎所至“眩暈”亦歸屬于肝性腦病早期的范疇。臨床特點(diǎn)為頭痛眩暈、攻逆爆發(fā)，表現(xiàn)為面赤目紅、口苦咽干、煩躁多怒、舌紅苔黃、脈象弦數(shù)；治則宜清瀉肝熱、養(yǎng)陰平逆，對癥可選用龍膽瀉肝湯加減。病情緩解后，可試用清肝安神中成藥如百樂眠膠囊^[保乙]、舒眠膠囊^[保乙]、瀉肝安神膠囊^[保乙]等。其他用藥見后述。

肝郁濕熱、氣血兩虛也是肝內(nèi)膽汁淤積所致肝性腦病的前驅(qū)或隱性癥狀之一，癥見兩脅脹痛或隱隱作痛，且勞累加重，臥床休息可以緩解，體倦乏力、尿黃，甚則身目發(fā)黃；急、慢性肝炎重癥患者也可表現(xiàn)上述癥狀。對癥可選用利肝隆顆粒(膠囊、片劑)^[保乙]。

三、肝性腦病常用西藥

(1) 乳果糖^{[保乙][典]}  口服后在腸道(結(jié)腸)被分解為乳糖和醋酸，維持酸性環(huán)境，有利于雙歧桿菌、乳酸菌、酪酸菌等正常菌群增殖，使氨滲入細(xì)菌蛋白；尚有滲透性腹瀉(導(dǎo)瀉)、減少血氨形成和吸收的作用。對忌用新霉素或長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。成人肝性腦病初期1～2日，一日口服2～3次，1次服10～20克；以后改為每次服3～5克，以1日排便2～3次為宜。若灌腸給藥，則取200克加入一定量的溫開水或生理鹽水中，保留或流動(dòng)灌腸0.5～1小時(shí)，每4～6小時(shí)1次。本品與新霉素合用可提高對肝性腦病的輔助治療效果。兒童和嬰兒的初始劑量為1.7～6.7克，分次給予；年齡較大兒童和青少年1日用量為27～60克，以后調(diào)整劑量到每日排2～3次軟便為宜。

(2) 門冬氨酸鳥氨酸(亦稱鳥氨酸門冬氨酸)^[保乙]  用于肝性腦病降血氨升高。成人1次口服5克，2～3次／日，溶解于水或飲料中，餐前或餐后服用；或靜脈滴注5～40克／日，視病情輕重調(diào)整劑量。腎功能衰竭者應(yīng)禁用。

(3) 谷氨酸鉀(鈉)^{[典][保甲]}  用于以血氨增高為主的肝性腦病等。成人1次靜脈滴注6.3克(用5％葡萄糖注射液800毫升稀釋)，常以1：3或1：2比例與谷氨酸鈉混合應(yīng)用，維持電解質(zhì)平衡。對低血鉀患者、酸血癥患者亦有效。

(4) 復(fù)方肝病用氨基酸、支鏈氨基酸(肝安、3AA)^[保乙]   口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的混合制劑，在理論上可以糾正氨基酸代謝的不平衡，減少大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。另外，供肌肉支鏈氨基酸也減少了肌蛋白分解，有利于氨代謝。支鏈氨基酸比一般食用蛋白致昏迷作用較小，如病人不耐受蛋白質(zhì)食物，故用于肝功能不全的營養(yǎng)缺乏、糾正負(fù)氮平衡相對安全而有效。通常靜脈滴注1次250毫升，與等量10％葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注。中心靜脈滴注時(shí)0.68～0.87克／(千克·日)，成人劑量相當(dāng)于500～700毫升／日，與25％～50％高滲葡萄糖注射液混合均勻后緩慢靜滴，每分鐘不起超過40滴。

(5) 精氨酸^[保甲]  用于肝性腦病，適用于忌鈉或其他原因引起血氨過高所致的精神病。靜脈滴注，一次15～20克，以5％葡萄糖注射液500～1000毫升稀釋，緩慢滴注4小時(shí)以上。

(6) 谷氨酸鈣^[保甲]  作用同谷氨酸鉀，尚有鈣離子的作用，用于肝性腦病缺鈣、神經(jīng)衰弱、腦外傷、腦功能減退、癲癇小發(fā)作等。一次靜脈滴注1克，用5％葡萄糖注射液稀釋后緩慢給藥，1～2次／日；也可用50％葡萄糖注射液20～40毫升稀釋后緩慢靜注，1～2次／日。

(7) 氨酪酸  有降低血氨、促進(jìn)大腦新陳代謝的作用，治療肝性腦病的抽搐、躁動(dòng)有效。成人口服1次1克，3次／日；或靜脈滴注1～4克／次，以5％～10％葡萄糖注射液250～500毫升稀釋后于2～3小時(shí)內(nèi)滴完。

此外，尚有應(yīng)用氨酪酸／苯氮革受體的拮抗劑(GABA／BZ復(fù)合體拮抗劑)，如荷包牡丹堿、氟馬西尼^[保乙]；從幼動(dòng)物肝臟提取的促肝細(xì)胞生長素(PHGF，亦稱促肝細(xì)胞生長因子)[保乙]等亦用于肝性腦病的臨床對癥治療，有一定效果。

四、肝性腦病常用中成藥

(1) 清腦降壓片^{[保乙] [典]}  藥物組成：黃芪、夏枯草、決明子、槐米、鉤藤、磁石(煅)、珍珠母、牛膝、地黃、當(dāng)歸、丹參、地龍、水蛭。本品有平肝潛陽的功能。用于治療因肝陽上亢、肝火上炎所致，癥見頭暈、目眩、項(xiàng)背強(qiáng)痛、目赤、耳鳴耳聾、面部潮紅、目赤、口苦、四肢麻木、大便干燥等肝性腦病所致眩暈、頭痛及高血壓?？诜?，一次4～6片，一日3次。

(2) 清眩治癱丸^{(膠囊)[典]}  藥物組成：天麻、僵蠶、全蝎、地龍、珍珠、決明子、水牛角濃縮粉、牛黃、黃連、黃芩、丹參、川芎、赤芍、牛膝、沒藥(醋炙)、血竭、威靈仙、白附子(礬炙)、蘄蛇(酒炙)、法半夏、安息香、冰片、人參(去蘆)、黃芪、白術(shù)(炒)、茯苓、麥冬、玄參、地黃、骨碎補(bǔ)、桑寄生、沉香、香附(醋炙)、郁金、枳殼(炒)、葛根、槐米、澤瀉、山楂。本藥具有平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)的功能。用于治療由肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰上擾所致腦出血及腦梗死恢復(fù)期，癥見半身不遂、口眼斜、言語不清、痰涎壅盛、胸中悶熱、頭暈、頭痛、舌質(zhì)紅、苔膩、脈弦滑等，以及眩暈等癥。口服，一次6克，一日2次，用溫開水或黃酒送服。膠囊劑遵醫(yī)囑服用。

(3) 腦立清丸(膠囊)^{[保乙][典]}  藥物組成：磁石、珍珠母、赭石、豬膽汁、冰片、薄荷腦、半夏(制)、熟酒曲、酒曲、牛膝。本藥具有平肝潛陽、醒腦安神的功能。用于治療肝陽上亢所致的眩暈耳鳴、頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而加重，面色潮紅，性急易怒，少寐多夢，心煩，口苦；原發(fā)性高血壓、神經(jīng)衰弱見上述癥候者?？诜淮?/span>10丸(每丸0.11克)，一日2次；或膠囊劑，一次服3粒(每粒裝0.33克)，一日2次。

(4) 清肝降壓膠囊^{[保乙][典]}  藥物組成：制何首烏、桑寄生、夏枯草、槐花(炒)、小薊、丹參、葛根、川牛膝、澤瀉(鹽炒)、遠(yuǎn)志(去心)。具有清熱平肝、補(bǔ)益肝腎的功能。用于治療肝火上炎、肝腎陰虛所致眩暈、頭痛、面紅目赤、急躁易怒、口干口苦、腰膝酸軟、心悸不寐、耳鳴健忘、便秘溲黃?？诜?，一次3粒(每粒0.5克)，一日3次，或遵醫(yī)囑用藥。

(5) 全天麻膠囊^{[保乙][典]}  系由天麻精制而成的膠囊劑，有平肝、息風(fēng)、止痙之效?？芍委煾物L(fēng)上擾所致眩暈、頭痛、肢體麻木、癲癇抽搐等；原發(fā)性高血壓、舌紅、脈弦及有上述癥候者。一次口服2～6粒(每粒0.5克)，一日服3次。天麻食療藥膳亦有效，見后述。

(6) 養(yǎng)血清腦顆粒(口服液)^{[保乙][典]}  藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸、鉤藤、珍珠母、決明子、夏枯草、白芍、川芎、雞血藤、延胡索、細(xì)辛。它有養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)的功能。用于血虛肝旺所致的頭痛眩暈、心煩易怒、失眠多夢?？诜w粒劑用開水沖服，一次4克(1袋)，一日3次?；蚩诜?/span>1次1支(10毫升)，一日3次。

(7) 局方至寶散(丸)^{[保乙][典]}  藥物組成：牛黃、麝香、水牛角濃縮粉、玳瑁、冰片、安息香、琥珀、雄黃。有清熱解毒、息風(fēng)止痙、開竅鎮(zhèn)驚的功能。

用于肝病溫?zé)岵⌒盁釤胧ⅰ⒛孓D(zhuǎn)心包、痰火阻閉、蒙蔽清竅所致身熱煩躁、呼吸氣租、神昏譫語或昏憒不語、不知人事、舌紅絳、脈細(xì)數(shù)；肝昏迷等見上述癥候者?？诜淮?/span>1丸；小兒遵醫(yī)囑用藥。

(8) 醒腦靜注射液^{[保乙][典]}  藥物組成：麝香、郁金、梔子、冰片。具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的功能。用于肝腦因邪熱熾盛、內(nèi)陷心包所致，癥見神昏譫語、不省人事、煩躁、抽搐、身熱、舌紅絳、苔黃、脈數(shù)的肝昏迷病人。肌內(nèi)注射，一次2～4毫升，一日1～2次，或遵醫(yī)囑用藥。

此外，尚可對輕癥肝性腦病患者選用天麻鉤藤顆粒^[保乙]、脈君安片^[保乙]、天麻密環(huán)菌片^[保乙]、強(qiáng)力定眩片^[保乙]等；伴有高熱者可用紫雪顆粒(膠囊、片)^[保甲]。

五、肝性腦病飲食原則

(1) 肝性腦病開始數(shù)日應(yīng)禁食蛋白質(zhì)類飲食。成人患者供給熱量5016～6688千焦(1200～1600千卡)、足量維生素，以糖類為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃排空，宜少用。鼻飼液最好用25％蔗糖或葡萄糖溶液(流質(zhì))，每毫升產(chǎn)熱4.184千焦，每日可進(jìn)食3～6克必需氨基酸(支鏈氨基酸)。胃不能排空者應(yīng)停用鼻飼，改用靜脈營養(yǎng)或深靜脈插管滴注營養(yǎng)。

(2) 癥狀緩解后康復(fù)期飲食宜清淡、低鹽、低脂。食勿過飽。忌食生冷、辛辣、油膩之品，忌煙，戒酒，不喝濃茶。

(3) 對癥選用后述具有養(yǎng)肝護(hù)肝、保護(hù)腦細(xì)胞功能、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的膳食，避免產(chǎn)氣、脹氣的食品，禁食加重腎功能負(fù)擔(dān)的飲食。

(4) 肝性腦病初期用半流質(zhì)食品  其飲食原則是：①以半流質(zhì)食物為主，易于吞咽和消化；②每天總熱量為6.28～8.36兆焦(1500～2000千卡)，蛋白質(zhì)50～60克，脂肪50～60克，碳水化合物200～300克，以及滿足機(jī)體需要的各種維生素、礦物質(zhì)和微量元素：③可食用的食物應(yīng)不含食物纖維或少含膳食纖維，是否用蔬菜可據(jù)病情酌定，一般可食用洗凈切碎的嫩菜葉湯汁、煮爛的面條、燴饅頭、稠爛粥、菜泥、去刺后的魚(丸)湯汁、牛奶、蒸雞蛋等；④忌食蒸飯、烙餅、含纖維多的蔬菜、刺激性強(qiáng)的調(diào)味品、大量的肉類、油脂和煎炸的食品等；⑤少食多餐，主食定量，每天5餐。

(5) 肝昏迷期流質(zhì)飲食(流食)其原則是：①所有飲食均為流體，極易消化，尤易咽下吞服(必要時(shí)以胃管、鼻飼補(bǔ)充能量)。每天總熱量為1.34～4.18兆焦(800～1000千卡)。②少食多餐，每天6餐，每次25～30克(毫升)，特殊情況遵醫(yī)囑服食。

可對癥選用以下5種流食。

① 清流食。選用不含任何渣滓及產(chǎn)氣的流體食品，如蘿卜肉湯、菜汁、米湯、鮮果汁等，忌用牛奶、豆?jié){以及過甜的食物。

② 普通流食。如米湯、蒸蛋、蛋清水、豆?jié){、菜汁、牛奶、各種肉泥湯、稀藕粉，應(yīng)注意咸甜相問；如需高能量流食，應(yīng)多選用濃縮汁如雞蓉湯、奶粉、可可、麥乳精、魚粉、肉粉燉熬而成的稠汁，或?qū)ｉT的腸道內(nèi)外高營養(yǎng)素。

③ 不脹氣流食。除忌甜食(蔗糖等)、豆類及牛奶外，余同普通流食。

④ 冷流食。用于肝性腦病伴有扁桃體摘除術(shù)后者，可選用冰淇淋、冷牛奶等。

⑤ 濃流食。用于口腔術(shù)后的肝性腦病患者，吞咽困難者常用吸管飲食，以無渣較稠的食物為宜(如雞蛋薄面糊、藕糊糊、細(xì)芝麻糊等)。