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被誤讀的醫(yī)院排行榜

來源：健康報發(fā)布時間：2015/5/8

導讀：京版DRGs（疾病診斷相關分組）醫(yī)院管理排行榜的發(fā)布，將DRGs的功能從醫(yī)保支付方式拓展為新型的醫(yī)院管理手段。那么，DRGs能利用什么標準對醫(yī)院管理效率進行評估？其管理評價的功能在全國推廣到了什么程度 ...

被誤讀的醫(yī)院排行榜

　　京版DRGs（疾病診斷相關分組）醫(yī)院管理排行榜的發(fā)布，將DRGs的功能從醫(yī)保支付方式拓展為新型的醫(yī)院管理手段。那么，DRGs能利用什么標準對醫(yī)院管理效率進行評估？其管理評價的功能在全國推廣到了什么程度？作為一種管理手段，DRGs又將對衛(wèi)生管理部門轉變職能、真正當好“裁判員”發(fā)揮什么樣的輔助作用？
　　前不久，北京市衛(wèi)生計生委首次發(fā)布的全市二級以上96家醫(yī)療機構的DRGs（疾病診斷相關分組）醫(yī)院管理排行榜，讓DRGs再次成為業(yè)界關注的熱點。對廣大醫(yī)務人員來說，DRGs一詞既熟悉又深奧。而在專業(yè)人士看來，DRGs既是醫(yī)保支付方式改革的方向，也是一種重要的醫(yī)院管理手段。利用這一手段，排的是醫(yī)療管理能力的強弱，評的是醫(yī)院管理效率的高低。
　　評的是醫(yī)院管理效率的高低
　　——是對短期急癥住院患者的醫(yī)療服務綜合評價，并不以單純的醫(yī)療技術水平定勝負。
　　此排行榜一經(jīng)發(fā)布，就被很多患者和媒體習慣性地理解為看病就醫(yī)的“導診圖”。然而，加上DRGs這一前綴，這份榜單就和之前眾多的醫(yī)院排名有了實質性的不同。事實上，DRGs排名是針對短期急癥住院患者的醫(yī)療服務綜合評價，并不以單純的醫(yī)療技術水平定勝負。
　　據(jù)北京市衛(wèi)生計生委副主任毛羽介紹，這份榜單是在同種病同樣治療的前提下，對醫(yī)療服務投入產(chǎn)出比的效率評價。它的專業(yè)性在于，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療安全三方面的評價。而此前針對醫(yī)院的相關排名，往往依據(jù)的是患者滿意度等較為單一的因素。
　　北京市公共衛(wèi)生信息中心統(tǒng)計室主任郭默寧對記者說，DRGs的數(shù)據(jù)來源是全市二級及以上醫(yī)療機構住院醫(yī)療服務的病例信息，排除年內出院人數(shù)小于100等不合格因素，參評機構共計96家，包括73家綜合醫(yī)院和23家?？漆t(yī)院。分組的依據(jù)是出院患者的病案首頁信息，因此住院病案首頁信息質量是準確進行DRGs分組評價的基礎，包括主要診斷及主要手術操作填寫是否準確、其他診斷及手術操作是否填寫完整、主要診斷和主要手術是否匹配、患者呼吸機使用和重癥監(jiān)護室信息是否完整準確等。
　　根據(jù)排行榜，北京市綜合排名前5位的醫(yī)院依次是北京大學第三醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院。?？婆琶校凑罩饕剖业呐琶闆r，北醫(yī)三院的消化內科、骨科均居首位；天壇醫(yī)院的神經(jīng)外科位列第一；神經(jīng)內科則是宣武醫(yī)院奪冠。北京協(xié)和醫(yī)院的呼吸科、北京安貞醫(yī)院的心內科、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的婦產(chǎn)科，均成為相應?？频念^名。根據(jù)排行榜，北京協(xié)和醫(yī)院診療疑難雜癥患者數(shù)量最多，北醫(yī)三院的醫(yī)療服務效率最高，北京宣武醫(yī)院的醫(yī)療安全做得最好。
　　郭默寧解釋說，有些醫(yī)院技術難度和水平?jīng)]得挑，但如果在服務效率方面分值較低，就會拉低綜合排名。在排行榜中還可以看到，一些二級醫(yī)院的排名十分靠前，這是因為受醫(yī)療技術水平限制，有些醫(yī)用耗材二級醫(yī)院沒有引進，同一組治療的花費可能就要比三級醫(yī)院低。
　　因此，京版DRGs醫(yī)院排名，并不是各家醫(yī)療機構的專業(yè)技術排行榜，而是利用疾病診斷分組采集到的客觀數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機構的管理效率進行評價，排的是醫(yī)療管理能力的強弱，評的是醫(yī)院管理效率的高低。可以說，這是一份醫(yī)院管理者的考試成績單。有院長坦言：“這次排名著實讓我捏了一把汗。一直覺得自己醫(yī)院每個專科都是技術排頭兵，沒想到綜合評價發(fā)現(xiàn)服務效率還有待提高?！?/span>
　　分組橫向比較更全面
　　——是一種相對客觀的評價手段，最終得出的是對同一?？萍夹g、管理、效率的綜合排名。
　　據(jù)郭默寧介紹，多年來，醫(yī)院管理領域一直有一個難點，就是如何對千差萬別的病例進行評價比較。尤其是不同科室開展的手術操作和治療方式不同，面對的患者不同，如何對他們進行公平的比較？DRGs用病例組合的客觀數(shù)據(jù)解決了這一難題，形成了基于DRGs的績效考核方法。
　　北京市從2003年開始進行DRGs基礎數(shù)據(jù)的采集，2007年對病案首頁數(shù)據(jù)的標準和字典庫進行了規(guī)范。去年北京200多萬份出院病例，共計分為751個疾病組，覆蓋所有住院病人?；谶@樣的分組，北京市衛(wèi)生計生委分析了醫(yī)療機構的DRGs組數(shù)、病歷組合指數(shù)（CMI）、學科發(fā)展均衡性、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險組死亡率等指標，分別得到了醫(yī)療機構的服務能力、服務效率和醫(yī)療安全性等方面的評價結果。
　　首先是醫(yī)療服務能力。據(jù)郭默寧介紹，醫(yī)院收治患者所覆蓋的DRGs組數(shù)，代表該醫(yī)療機構治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權重數(shù)（CMI）代表收治病例的技術難度。DRGs組數(shù)越大說明醫(yī)院治療的疾病范圍越廣，CMI值越高說明醫(yī)院收治的住院病例的技術難度越高。
　　其次是服務效率，包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)，反映的是各醫(yī)院治療同類病組的醫(yī)療費用高低和住院時間長短。這組指數(shù)等于1時，為全市的平均狀態(tài)；大于1，說明該醫(yī)院治療同類病組的醫(yī)療費用（或住院時間）高于全市平均值，住院醫(yī)療服務效率低。
　　從醫(yī)療安全的角度，將全市所有病例內死亡率較低的DRGs組定義為低風險組，用低風險組的死亡率，就可以評價各醫(yī)院的醫(yī)療安全。一般認為，在一個年度內某地區(qū)全部出院患者中，死亡率在2/萬～3/萬的DRGSs病組被確定為低風險死亡病組。據(jù)郭默寧介紹，分析發(fā)現(xiàn)，被納入低風險死亡病組的病例有兩種情況：病案首頁信息填報錯誤，造成相關病例被誤分到低風險死亡病組；該患者的整個醫(yī)療過程和醫(yī)療環(huán)節(jié)有缺陷，出現(xiàn)相對或絕對的醫(yī)療不足現(xiàn)象。
　　通過DRGs的管理辦法，北京市一家三甲醫(yī)院從2011年起針對出現(xiàn)的低風險死亡病例進行了數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)所有低風險死亡病例要么是因為高?；颊呤中g時機選擇不妥當，要么是圍手術期患者術后病情觀察不縝密，要么是惡性腫瘤化療患者化療適應證掌握和依據(jù)不足。據(jù)此，這家醫(yī)院啟動了高危手術患者全院多科室聯(lián)動的術前討論機制，建立了圍手術期患者病情觀察首席專家負責制和惡性腫瘤患者多學科會診機制等。經(jīng)過持續(xù)3年的完善和推敲，在今年的排名評價中，這家醫(yī)院的低風險病組死亡例數(shù)從2011年的22例下降到了2014年的1例。
　　事實上，DRGs分組的作用并不止于對同一病組的疾病進行統(tǒng)一的醫(yī)保支付，衛(wèi)生管理部門還可以在DRGs信息系統(tǒng)的幫助下，對各醫(yī)院同一組的疾病診療進行橫向比較，反映醫(yī)院醫(yī)療服務效率的高低，對不同醫(yī)療機構進行的醫(yī)療服務績效評價更加客觀。
　　以心內科為例。目前，北京市獲評國家臨床重點?？疲ㄐ难軆瓤疲┑尼t(yī)院共有7家，分別是北京大學第一醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院。通過評估這7家醫(yī)院心血管內科在2012年～2014年的服務量、服務能力、服務效率和醫(yī)療安全方面的DRGs數(shù)據(jù)，并綜合CMI、DRGs組數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險組死亡率5個指標，就可以得出這7家醫(yī)院的綜合評分。
　　對臨床重點?？?，國家會給予一定的績效獎金用于學科建設，那么學科建設效果如何監(jiān)測和考量？郭默寧認為，DRGs正是一種相對客觀的評價手段。由專家組提出與心內科相關的53個疾病組，再采集所有相關的住院病例信息，進行以上3個維度的考核。比如，A醫(yī)院的技術難度高于B醫(yī)院，但A醫(yī)院的平均住院日比較長、效率比較低，在綜合評分中就不占優(yōu)勢，最終得出的是對同一專科技術、管理、效率的綜合排名。
　　不是某個環(huán)節(jié)的改變
　　——基于DRGs采集到的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構可以更好地開展醫(yī)院績效考核管理。
　　相較于粗放型的經(jīng)驗管理，DRGs排名可以做到用讓人心服口服的數(shù)據(jù)說話。郭默寧認為，DRGs實際上是一種標準化工具，核心是數(shù)據(jù)信息的真實性和標準化。因此，基于DRGs采集到的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構可以更好地開展績效考核管理。
　　據(jù)記者了解，目前，北京市醫(yī)院管理局主管的22家市屬醫(yī)療機構，在績效考核指標中都引入了DRGs綜合評價。據(jù)北京市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務處處長杜琨介紹，DRGs支付和評價工作的逐步開展，促進了醫(yī)院精細化管理。比如，臨床醫(yī)生對病案首頁填寫的準確性越來越重視，因為其準確性直接影響到DRGs分組結果，進而影響到醫(yī)院、科室甚至是醫(yī)生個人的績效評價。
　　記者從北京一家三甲醫(yī)院了解到，由于引入DRGs評價，醫(yī)院和醫(yī)務人員都開始注重病案首頁質量和病案質量工作。病案首頁的填報準確性從36%提高到85%，出院病案的24小時回收及時性從65%提高到96%。因此在這次排行中，這家醫(yī)院的病案全院平均分數(shù)從上一年度的77分提高到93分，醫(yī)院管理和病案質量得到了進一步的規(guī)范。
　　對DRGs的管理作用，北京大學第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧為記者作了舉例說明。他說，北醫(yī)三院從縮短平均住院日的角度切入進行DRGs管理，1996年的平均住院日為23天，到2004年被壓縮到10天左右后，之后就徘徊不前。因為單純的壓縮平均住院日就像鞭打快牛，有的科室很快就可以壓縮到國際水平，有的科室卻比國內其他醫(yī)院長20倍左右。
　　引入DRGs管理后，北醫(yī)三院開始對平均住院日長的科室進行系統(tǒng)性管控。據(jù)胡牧介紹，平均住院日與醫(yī)療費用密切相關，單純壓縮平均住院日，有的科室就會傾向于收治病情輕的病人。為此，該院調整了CMI值，也就是DRGs的難度系數(shù)，進而避免了科室在接診病人時避重就輕?？梢哉f，DRGs管理并不是針對某一個環(huán)節(jié)的改變，而是牽一發(fā)動全身。
　　全國推廣邁出第一步
　　——協(xié)助衛(wèi)生管理部門實現(xiàn)從“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的職能轉變，當好客觀公正的“裁判員”。
　　由于醫(yī)保支付測算相對復雜，在北京市的DRGs分組管理積淀10余年后，仍只有108個病組進行了DRGs醫(yī)保支付。但DRGs的數(shù)據(jù)采集已經(jīng)覆蓋所有病種，如果得到進一步推廣，衛(wèi)生管理部門就可以憑借這一管理手段，對各地醫(yī)療機構的管理效率進行統(tǒng)一評價，并有了財政投入、績效考核、監(jiān)督管理的客觀標準。
　　為此，2013年，國家衛(wèi)生計生委委托北京市牽頭組建天津、內蒙古、浙江、安徽、山東、湖南、四川、云南等9?。▍^(qū)、市）的協(xié)作組，推廣DRGs管理方法。今年1月，DRGs協(xié)作組又增加了上海、重慶、江蘇、江西、廣東、陜西6?。ㄊ校?。為推動運用DRGs開展醫(yī)院信息化監(jiān)管，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局又指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質控中心，開展全國DRGs研究推廣工作。
　　盡管DRGs的全國推廣目前只是邁出了第一步，試行的省份還有限，一些基礎工作也有待加強，例如工作機制的建立、疾病診斷編碼的統(tǒng)一以及數(shù)據(jù)填報的規(guī)范等，但一位醫(yī)改專家認為，將DRGs績效評價指標應用于醫(yī)院績效考核，不僅可以激勵綜合醫(yī)院覆蓋更多病種，還能敦促各醫(yī)院不斷提高技術難度水平，收治更多復雜合并癥的重癥患者。同時，各醫(yī)療機構還會主動控制治療同類疾病的費用和平均住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，避免藥物濫用，并做好醫(yī)療安全的內部監(jiān)管，盡量減少低風險病組的患者死亡率。
　　DRGs管理職能的推廣，還有利于DRGs醫(yī)保支付方式的盡快落地。這位醫(yī)改專家認為，在DRGs付費試點醫(yī)院里，由于一個疾病組的支付費用是固定的，超出部分由醫(yī)院自付，結余部分醫(yī)院自留，那么不管藥品、耗材是否有加成，醫(yī)院都會自主控制成本，爭取做到能不用的不用、能少用的少用，進而可以促使醫(yī)療機構診療行為的轉變，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，更好地發(fā)揮醫(yī)改的協(xié)同作用。
　　這位醫(yī)改專家認為，京版DRGs醫(yī)院管理排行榜的發(fā)布，是衛(wèi)生管理部門行使行業(yè)監(jiān)管職能的一次具體體現(xiàn)。通過這一排行榜，衛(wèi)生行政部門向全社會發(fā)布了對所屬醫(yī)療機構綜合管理水平的測量結果，今后還可將這一結果作為醫(yī)療機構財政投入、績效考評、等級評定的依據(jù)?？梢哉f，DRGs管理手段的應用能夠協(xié)助衛(wèi)生管理部門更好地實現(xiàn)從“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的職能轉變，真正當好客觀公正的“裁判員”。

　　鏈接
　　DRGs到底是個啥
　　DRGs中文譯為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs），是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種病例組合工具，主要應用于短期住院醫(yī)療服務的績效評價及醫(yī)保付費管理，目前被世界上很多國家廣泛應用。
　　DRGs以出院病歷的患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復雜程度和費用將相似的病例分到同一個組（DRG）中。基于這樣的分組，一方面衛(wèi)生管理部門可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下，對不同的醫(yī)療機構進行較為客觀的醫(yī)療服務績效評價；另一方面，醫(yī)療保險管理部門也可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下，在與醫(yī)院結算醫(yī)保費用時，不再按照項目付費，而是以每次住院病例為定價單元，對相同DRGs組的病例賦予同樣的權重，即原則上同一DRG組內的住院病例給予同樣的支付價格。
　　2001年，我國正式推廣由北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本）》（第二版）和《國際疾病分類手術與操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。
　　2011年，原衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》，要求在醫(yī)院等級評審中，引進DRG評價系統(tǒng)。文件指出，行政管理部門可以對不同的醫(yī)療機構、不同的診療專業(yè)進行較為客觀的醫(yī)療質量、服務績效評價比較，并應用于付費機制改革。

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