如何避免過度應(yīng)用新技術(shù)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 羅 勇

　　據(jù)了解，美國扁桃體切除手術(shù)中的16%、腕骨管狀綜合征治療的17%、心臟起搏器植入手術(shù)的20%、子宮切除手術(shù)的27%、剖宮產(chǎn)手術(shù)的50%都是不必要的。有研究證明，我國醫(yī)療資源總量的20%～30%，用在了過度使用藥品和無實際意義的醫(yī)療服務(wù)上，這種浪費與我國衛(wèi)生資源總體的匱乏極不相稱。

　　在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，過度醫(yī)療已成為一種通病。我國地域經(jīng)濟差別非常巨大，即便在同一地區(qū)個人財富的貧富差距也很大，以至于我們面臨著診療不足和診療過度兩種窘境。

　　醫(yī)生總是偏愛新技術(shù)

　　最近幾年關(guān)于醫(yī)學(xué)新技術(shù)的過度醫(yī)療，最典型的案例是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)的濫用。有數(shù)據(jù)顯示，多達76%的穩(wěn)定性冠心病患者可避免PCI，這樣每位患者至少可以節(jié)省9450美元的醫(yī)療費用。與藥物治療相比，PCI并不能給穩(wěn)定性冠心病患者帶來更多臨床收益。但在現(xiàn)有大量證據(jù)面前，為什么醫(yī)生仍熱衷于PCI呢？美國Boden博士認為，雖然許多醫(yī)生表面上崇尚循證醫(yī)學(xué)，但實際上更傾向于接受有利于自己所習慣的臨床診療方式的試驗結(jié)果，而忽視或輕視與自己臨床實踐理念相抵觸、與傳統(tǒng)觀點相沖突的最新臨床試驗結(jié)果。

　　此外，現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)性收費模式和醫(yī)院盈利機制，從程序上和經(jīng)濟利益方面驅(qū)使醫(yī)生更愿意開展更多的有創(chuàng)介入治療。

　　最近幾年鬧得沸沸揚揚的腫瘤篩查是否屬于過度醫(yī)療，也引起了人們的高度關(guān)注。似乎可以推斷，對所有人群而不是針對高危人群所進行的大規(guī)模腫瘤篩查弊大于利。大量腫瘤標記物的研發(fā)對惡性腫瘤的診斷、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的判斷起到了很重要的作用，但是這些腫瘤標記物一旦被盲目地運用到腫瘤篩查中，可能會造成悲劇性后果。

　　美國是世界上最崇尚年度體檢和腫瘤篩查的國家，通過PSA（前列腺特異性抗原）體檢篩查所發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患病率，是一般國家的100倍，美國男性一生中被確診為前列腺癌的比例高達15.9%。有臨床試驗證明，通過體檢發(fā)現(xiàn)的局限性前列腺癌患者不治療與手術(shù)根治相比，死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，反而手術(shù)患者出現(xiàn)大量并發(fā)癥。此外，乳腺癌、卵巢癌的大規(guī)模篩查也引起了大量的爭議。

　　人性對治愈充滿渴望

　　醫(yī)學(xué)科學(xué)涉及人類的健康和生命，它的發(fā)展顯然與一般的自然科學(xué)的發(fā)展有著顯著的不同，醫(yī)學(xué)科學(xué)既包含著自然科學(xué)的內(nèi)容，同時又包含著社會科學(xué)的內(nèi)容。新的診療技術(shù)必然會或多或少地導(dǎo)致過度診療，這是由醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類行為的特殊性所決定的。

　　人類渴望健康和長壽，但是生老病死是人類無法回避的現(xiàn)實。當面對難以治愈的疾病和死亡時，無論是患者、家屬還是醫(yī)務(wù)人員，總是希望想方設(shè)法通過各種手段去戰(zhàn)勝疾病和死亡。一旦手中有了新的診療技術(shù)總想躍躍欲試，在絕望中燃起生的希望。如果嘗試失敗并及時收手，可把過度診療造成的危害降低到最低點；如果成功，必然又會進一步擴大使用范圍，直到最后一次失敗。

　　醫(yī)務(wù)工作者不是神仙，不通過臨床實踐就預(yù)先知道新的診療技術(shù)的適用范圍和最佳使用劑量、途徑等基本不可能，因此，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)是否被過度使用具有一定的滯后性。但是，這種過度診療認識如果及時加以修正，對人類的傷害相對有限。

　　必須提出的是，人類對健康和長壽的渴望以及喜歡探索的精神，一旦超出了理智的范圍，再加上經(jīng)濟利益的誘惑，過度診療必然泛濫成災(zāi)。

　　醫(yī)學(xué)發(fā)展需要“緊箍咒”

　　如何讓醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展不偏離正軌？如何最大限度地減少由于新的診療技術(shù)所帶來的過度醫(yī)療？如何讓患者最大限度地得到由于新的診療技術(shù)所帶來的益處，而不是健康風險和死亡風險？顯然，醫(yī)學(xué)發(fā)展需要一個“緊箍咒”，這就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

　　1989年，美國Beauchamp和Childress在《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書中提出了四個原則：不傷害原則、有利原則、公正原則和自主性原則。這些觀點已經(jīng)得到國際倫理學(xué)界的廣泛認可和接受。

　　不傷害原則是醫(yī)學(xué)倫理必須遵循的最重要原則，無論在經(jīng)濟利益上還是在肉體和精神上，都使患者蒙受傷害，則這個診療沒必要。但是不傷害原則不是絕對的，有時它會和其他原則相沖突，其中與有利原則產(chǎn)生沖突，在臨床上最為常見。如惡性腫瘤患者需要化療、臟器切除，化療藥物的毒副作用對全身的不良反應(yīng)、臟器切除后對人體功能的影響都是違背不傷害原則的，但是化療和惡性腫瘤切除可能會延長患者生命和減輕癥狀，這對患者又是有利的。所以當不傷害原則和其他原則相沖突時，應(yīng)該在患者知情同意的前提下，兩利相權(quán)取其重，兩害相權(quán)取其輕。

　　筆者認為，任何一種新的診療技術(shù)都有其適用范圍，超越了這一范圍就是過度醫(yī)療。只有在適合的時間，針對適合的病人，使用適合的劑量和途徑，新的診療技術(shù)方能顯示出最大化的正面效應(yīng)。