互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代 疾病管理路該怎么走

   蘋(píng)果公司在最近的一次發(fā)布會(huì)上推出5款跟蹤用戶健康信息的app，其中針對(duì)帕金森病的mPower有我國(guó)醫(yī)生參與研發(fā)。由此引發(fā)人們聯(lián)想：這些互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及產(chǎn)品對(duì)疾病的健康管理能起到多大作用？在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，我國(guó)健康管理如何抓住發(fā)展的契機(jī)？

　　互聯(lián)網(wǎng)對(duì)分級(jí)診療幫助大

　　浙江省寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師  勵(lì)  麗

　　糖尿病人用上云醫(yī)院

　　張婷娟阿姨是寧波市海曙區(qū)段塘街道雄鎮(zhèn)社區(qū)的一名糖尿病患者，每個(gè)月初都會(huì)到所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科門(mén)診復(fù)診。這不，剛過(guò)完春節(jié)，3月2日張阿姨就早早到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診了。她拿著頭一天剛做的化驗(yàn)單來(lái)到全科醫(yī)生蔣巧巧的診室。蔣醫(yī)生親切地和她交談，詢(xún)問(wèn)近一個(gè)月來(lái)的血糖控制情況和飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥事宜，熟練地在糖尿病隨訪電子檔案中輸入相關(guān)數(shù)據(jù)。張阿姨的各項(xiàng)指標(biāo)都控制得非常好。

　　張阿姨確診糖尿病10年，今年年初護(hù)士按《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求定期隨訪，發(fā)現(xiàn)張阿姨在服用三種降糖藥的情況下血糖控制仍很不理想。全科醫(yī)生建議其轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)一步診治，并提醒她可能需要用胰島素。但這個(gè)建議遭到張阿姨的斷然拒絕，認(rèn)為一旦用上胰島素就等于判了死刑，她說(shuō)，寧可不吃飯也不打胰島素。

　　這時(shí)候在蔣醫(yī)師的強(qiáng)力推薦下，張阿姨去看了“寧波云醫(yī)院網(wǎng)站糖尿病診室勵(lì)麗主任醫(yī)師講堂”的糖尿病教育視頻，這讓張阿姨改變了態(tài)度。

　　在開(kāi)始胰島素治療的一段時(shí)間里，蔣醫(yī)生指導(dǎo)她掌握了自測(cè)血糖的方法和發(fā)生低血糖的癥狀及處置方法，并同時(shí)與醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)家通過(guò)微信聯(lián)系指導(dǎo)患者治療，蔣醫(yī)師還幫她聯(lián)系購(gòu)買(mǎi)血糖試紙，發(fā)放醫(yī)生聯(lián)系單，解決她的后顧之憂。

　　張阿姨自使用胰島素后血糖控制平穩(wěn)，但是近期又出現(xiàn)新問(wèn)題，近兩天時(shí)有低血糖發(fā)生。在調(diào)整胰島素劑量的同時(shí)，蔣醫(yī)生已經(jīng)預(yù)約寧波市第一醫(yī)院勵(lì)麗下周通過(guò)云醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診，與專(zhuān)科醫(yī)師、張阿姨一起解決問(wèn)題。

　　遠(yuǎn)程管理醫(yī)患都方便

　　糖尿病診療的傳統(tǒng)模式是面對(duì)面服務(wù)，以疾病為中心，而目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的新模式，給糖尿病等慢性疾病診療，尤其是穩(wěn)定期的病人的管理帶來(lái)了新的方向與希望。

　　糖尿病患者遠(yuǎn)程管理的基本功能包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血糖，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)自我管理行為，遠(yuǎn)程護(hù)理。遠(yuǎn)程管理的目標(biāo)：1.在患者兩次門(mén)診間隔內(nèi)促進(jìn)患者與醫(yī)院內(nèi)糖尿病專(zhuān)家交流。2.讓醫(yī)生能夠定期評(píng)價(jià)患者病情。3.協(xié)助患者日常管理糖尿病。4.為患者提供自動(dòng)監(jiān)督服務(wù)以提高其獨(dú)立性，同時(shí)不減少來(lái)自醫(yī)生的持續(xù)支持和監(jiān)測(cè)。

　　寧波云醫(yī)院是全國(guó)首家由寧波衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。根據(jù)寧波衛(wèi)生計(jì)生委信息，云醫(yī)院將會(huì)成為一個(gè)集健康大數(shù)據(jù)采集、健康管理、醫(yī)療等服務(wù)為一體的協(xié)同醫(yī)療與健康管理平臺(tái)。張阿姨的經(jīng)歷就是利用云醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，必要時(shí)啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的一個(gè)典型案例。通過(guò)全科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)科、專(zhuān)家共同努力，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的信息化平臺(tái)，張阿姨享受到了全面的醫(yī)療服務(wù)。

　　仍有法律醫(yī)保障礙

　　目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療要實(shí)現(xiàn)真正的遠(yuǎn)程診療，包括慢病穩(wěn)定期患者遠(yuǎn)程配藥問(wèn)題，還有以下一些問(wèn)題需要解決。

　　首先，要解決醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的合法性。根據(jù)浙衛(wèi)發(fā)152號(hào)文件第14條，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上探索實(shí)行副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)、重點(diǎn)或緊缺專(zhuān)業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)。符合條件的人員允許其在浙江省行政區(qū)域內(nèi)任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無(wú)需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，只需由自由執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)師信息報(bào)其主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案即可。但是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否可以算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要探討。當(dāng)然寧波云醫(yī)院即將會(huì)有線下實(shí)體醫(yī)院作為支撐，但政策法規(guī)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的合法性認(rèn)可還缺少有力依據(jù)。

　　其次，要解決醫(yī)保對(duì)互聯(lián)網(wǎng)處方行為的認(rèn)同與支付問(wèn)題。只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的對(duì)接，才能實(shí)現(xiàn)慢性病穩(wěn)定期病人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程就醫(yī)配藥，甚至藥房配送到家的服務(wù)。

　　另外，醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理與質(zhì)控，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的一系列問(wèn)題的處理等，都是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來(lái)要解決的問(wèn)題。

　　全科醫(yī)生也要進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)

　　北京市通州區(qū)老年病醫(yī)院院長(zhǎng)  馬武男

　　由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主導(dǎo)的慢病健康管理已有10年，其中最主要的工作是建立社區(qū)健康檔案表。經(jīng)過(guò)幾次改進(jìn)，2014年出的最新電子模版相對(duì)較為完善，補(bǔ)充了與社區(qū)醫(yī)生工作站（診療電腦平臺(tái)）對(duì)接系統(tǒng)，可以互相訪問(wèn)。這樣醫(yī)生可以將對(duì)病人的診療、干預(yù)記錄輸入健康檔案。

　　建立健康檔案、管理疾病的意義在于，對(duì)整個(gè)群體進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)，最終形成數(shù)據(jù)；同時(shí)對(duì)個(gè)體完成一個(gè)全生命周期的管理。這兩點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生都無(wú)法完成，他們既不能管群體，管也是有限的，也無(wú)法對(duì)病人的全生命周期進(jìn)行管理。疾病的健康管理是一個(gè)大健康概念，屬公共衛(wèi)生范疇，應(yīng)由社區(qū)醫(yī)生完成。

　　目前健康管理面臨的一個(gè)比較大的問(wèn)題是社區(qū)醫(yī)生水平有限、積極性也不高。像北京的社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的診療基本勝任，但對(duì)腫瘤、老年性癡呆、帕金森等專(zhuān)病，他們的技術(shù)水平還達(dá)不到。由于缺乏這些專(zhuān)病知識(shí)，他們?cè)谟盟?、疾病控制等方面無(wú)法起到指導(dǎo)作用，仍是瘸腿管理。因此建議，對(duì)于全科醫(yī)生也要進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，即一些主要專(zhuān)病的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化流程要向社區(qū)醫(yī)生傳授。

　　隨著人事制度改革的深化和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，高端私人家庭醫(yī)生、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生會(huì)逐漸增多。他們完成診療服務(wù)需要平臺(tái)，比如要做相關(guān)的理化檢查和影像學(xué)檢查，政府應(yīng)允許公立醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為這些人提供診療平臺(tái)，向他們開(kāi)放。因?yàn)榧膊〉慕】倒芾韱慰可鐓^(qū)醫(yī)生無(wú)法完成。按照要求，每千人要配1名社區(qū)醫(yī)生，但目前遠(yuǎn)未達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，引入多種模式進(jìn)行疾病管理可以發(fā)揮更大的作用。

　　在這次政府工作報(bào)告中，李克強(qiáng)總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”非常有意義，不少公司在“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”上動(dòng)腦筋，開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品，這對(duì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)大有意義。比如我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民區(qū)建立的健康小屋，配備了一互聯(lián)網(wǎng)公司開(kāi)發(fā)的自我健康評(píng)判系統(tǒng)，包括血壓、血糖、肺功能、心電圖、體重指數(shù)，心血管功能、骨密度等10項(xiàng)基本檢查指標(biāo)。社區(qū)居民在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下使用這套系統(tǒng)，完成檢查后匯總成報(bào)告，輸入其本人的健康檔案。社區(qū)居民如有問(wèn)題，醫(yī)生可以當(dāng)場(chǎng)解讀，并進(jìn)行宣教。還有一套穿戴類(lèi)設(shè)備可以評(píng)估心理健康、飲食及日常生活習(xí)慣等，也受到居民的歡迎。這些評(píng)估系統(tǒng)基本達(dá)到了我們的要求，又節(jié)約了醫(yī)生和護(hù)士的時(shí)間，相信會(huì)在醫(yī)療領(lǐng)域大有作為。（吳衛(wèi)紅整理）

　　我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率很低

　　“目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在中國(guó)醫(yī)療改革中所起到的效果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到系統(tǒng)性變革的程度，遠(yuǎn)程醫(yī)療距離我們還有點(diǎn)‘遠(yuǎn)’?！?美國(guó)德睿醫(yī)療咨詢(xún)(上海)有限公司董事總經(jīng)理、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CHIMA）青年委員劉曉介紹，中國(guó)醫(yī)院實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)比例增加，但是實(shí)際使用率不高，估計(jì)真正投入使用的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)不足30%，使用情況較為有限。市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)的面向社區(qū)、家庭的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)還未能形成成熟的規(guī)模業(yè)務(wù)，相關(guān)研究正在成為熱點(diǎn)。

　　中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2013年的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，34%的被調(diào)研醫(yī)院表示已經(jīng)實(shí)施了某種遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)信息系統(tǒng)。但2012年的抽樣調(diào)查顯示，三甲醫(yī)院中遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享系統(tǒng)實(shí)施比例分別為4.8%、4.6%、3.0%和2.9%。由于投資大、回報(bào)不明顯，因此目前不少醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目開(kāi)展都報(bào)以慎重態(tài)度。

　　劉曉介紹，廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療分三種模式。第一種為實(shí)時(shí)的信息交換，服務(wù)方和患者通過(guò)實(shí)時(shí)視頻會(huì)議通信，多用于遠(yuǎn)程精神科、居家醫(yī)療、心臟科和遠(yuǎn)程咨詢(xún)等。第二種是數(shù)字影像、視頻、音頻、臨床數(shù)據(jù)在患者由所在地點(diǎn)的電腦和移動(dòng)設(shè)備獲取和存儲(chǔ)，然后安全傳遞給醫(yī)療服務(wù)方，往往適用于皮膚科、病理科的遠(yuǎn)程服務(wù)。第三種就是患者使用系統(tǒng)把傳感器和監(jiān)護(hù)設(shè)備上的數(shù)據(jù)傳送給遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心，由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者情況。多用于慢性病的監(jiān)測(cè)。但是中國(guó)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義是相對(duì)狹義的，要求必須在兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，所以第三種模式不符合中國(guó)定義。

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在美國(guó)醫(yī)院和患者中已經(jīng)成為主流。劉曉表示，截至2013年底，52%的美國(guó)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施使用了遠(yuǎn)程健康項(xiàng)目，另外10%正在準(zhǔn)備實(shí)施。74%的美國(guó)消費(fèi)者有意愿使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，76%的患者認(rèn)為獲取醫(yī)療服務(wù)比與醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流更加重要。30%的患者已經(jīng)在使用電腦或者移動(dòng)通信獲取醫(yī)療和診斷信息。波士頓的Partners醫(yī)療集團(tuán)允許患者在家中通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)把居家使用的醫(yī)療器械上的數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。

　　另外，智能移動(dòng)設(shè)備的快速發(fā)展讓病人通過(guò)移動(dòng)技術(shù)獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的能力大幅提升。移動(dòng)設(shè)備和移動(dòng)app上的信息將越來(lái)越多地與醫(yī)療服務(wù)方所管理的患者信息相整合。

　　“我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療還沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用?！眲越ㄗh：1.政府需要擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方式的限制，可納入居家健康監(jiān)測(cè)服務(wù)和非實(shí)時(shí)的通信方式。2.建立長(zhǎng)效的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。合理的服務(wù)定價(jià)和適當(dāng)?shù)尼t(yī)保覆蓋將是長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)中政府需要解決的主要問(wèn)題，也能夠?yàn)槭袌?chǎng)發(fā)揮作用提供良好的環(huán)境。3.除了完善觀念、法律法規(guī)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)外，政府項(xiàng)目應(yīng)能夠建立相對(duì)統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療統(tǒng)籌與管理機(jī)制，避免各地、各類(lèi)項(xiàng)目低水平重復(fù)建設(shè)。4.關(guān)注隱私和安全，努力解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)交換存在的技術(shù)壁壘。（本報(bào)記者王瀟雨整理）