肝內(nèi)膽汁淤積食療與用藥

一、西醫(yī)識(shí)肝內(nèi)膽汁淤積

西醫(yī)認(rèn)為，肝內(nèi)膽汁淤積是由于肝內(nèi)原因?qū)е履懥髡系K，膽汁不能正常地流入十二指腸，從而反流入血液，造成一系列病理生理改變。其病因包括肝炎、妊娠、藥物、飲酒史、膽系或胰腺的手術(shù)史、細(xì)菌感染、伴有其他相關(guān)疾病如自身免疫性疾病(如合并艾滋病病毒感染)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸注等。

該病多進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)疾病不同，故差異較大?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿色變深、大便顏色變淺、肝臟腫大、脂肪吸收不良的相關(guān)癥狀(如脂肪瀉、黃色瘤)、肝性骨營(yíng)養(yǎng)不良及酮代謝異常等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查除血清膽紅素異常外，可出現(xiàn)多種酶升高，如血清堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)和5-核苷酸酶(5-NT)等，但僅說(shuō)明膽汁淤積的存在及其程度，并無(wú)病因診斷意義。進(jìn)一步檢查包括：①B超檢查。有助于判斷有無(wú)肝外膽管梗阻的存在，是首選的診斷方法。②內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或磁共振膽管成像術(shù)(MRCP)檢查?？汕逦仫@示胰膽管結(jié)構(gòu)，適用于肝外梗阻者的確診。③經(jīng)皮肝穿刺活檢?？梢栽u(píng)價(jià)小葉間膽管的情況，在排除肝外膽管梗阻后，經(jīng)檢查確認(rèn)有肝內(nèi)膽汁淤積存在時(shí)可予考慮，但仍有病因診斷不明的可能。

就防治肝內(nèi)膽汁淤積而言，應(yīng)積極治療原發(fā)病，解除淤膽病因。提倡低脂低膽固醇飲食，鼓勵(lì)食用五谷雜糧、新鮮蔬菜瓜果制作的飯菜。同時(shí)給予利膽藥如熊去氧膽酸^[保甲]、苯丙醇(利膽醇)^[保乙]、復(fù)方阿嗪米特^[保乙]、腺苷蛋氨酸(思美泰)等利膽退黃治療(見(jiàn)后述)。

二、中醫(yī)識(shí)肝內(nèi)膽汗淤積

肝內(nèi)膽汁淤積(舊稱淤膽型肝炎)是急慢性病毒型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝性腦病、肝癌等的病程或病情進(jìn)展之一，黃疸持續(xù)3周以上乃至數(shù)月或經(jīng)年不退，輕型病例除黃疸外，自覺(jué)癥狀一般較少，重者可見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎和重型肝炎患者，其預(yù)后差別很大。

1．病因病機(jī)

肝內(nèi)膽汁淤積患者，黃疸多遷延難消，有“黃疸日久，變?yōu)楹陴恪敝f(shuō)，故屬“淤(瘀)黃”、“黃疸”的范疇。其始發(fā)病因基本與急、慢性肝炎相同，也是由濕熱或濕熱疫毒引起，只是其毒熱多較深、較重，彌漫周身，淤滯血分；由于邪滯血分，引起血熱相結(jié)，進(jìn)而瘀血阻絡(luò)，故黃疸色深而晦暗；或瘀熱膠結(jié)發(fā)黃。尚因濕濁為患，濕濁其性陰寒，受毒熱熬煎，成為痰濁，復(fù)與毒熱瘀血凝結(jié)，膠固難化，以致黃疸久久不退；久治不退者，應(yīng)加化痰理氣之品，或燥濕化痰，或行氣化痰。若濕濁盛于毒熱，陽(yáng)氣受損日甚一日，陰寒之氣日重，則可向陰黃化轉(zhuǎn)。

2．辨證論治

患者黃疸多在3周至1個(gè)月以上?；颊呱戆W，乃痰濁及瘀血結(jié)合阻于脈絡(luò)、經(jīng)氣不舒所致。舌苔多黃而垢膩，提示濕濁盛；舌質(zhì)多淡而晦暗，為陽(yáng)氣被遏之象；舌下脈可見(jiàn)青紫迂曲怒張，為瘀血凝滯之征。脈弦緩或沉遲，弦主肝病，緩系陽(yáng)氣受濕濁困阻不得伸張所致。本癥不可僅據(jù)黃疸鮮明或晦暗而定陽(yáng)黃或陰黃。因瘀血阻絡(luò)，痰濁凝滯，為時(shí)日久，難免呈晦暗之色，故診斷陽(yáng)黃尚須參照是否顯現(xiàn)陰證證候，如口不渴、神疲困乏、舌質(zhì)淡、脈虛無(wú)力等。本癥由痰濕毒熱瘀血膠凝脈絡(luò)、彌漫周身而成。臨床利膽治療可使黃疸漸消，膽紅素可恢復(fù)正常水平，但眼白及皮膚黃染仍可稽留一段時(shí)間；有些患者面部尤其是眼瞼或身體其他部位的皮膚出現(xiàn)黃斑，屬痰濁凝滯之征(須與老年斑鑒別)，后述的蜂蜜、蜂王漿制品食療方劑頗有良效。

3．治療原則

(1) 涼血活血解毒  針對(duì)毒熱瘀滯的病機(jī)，需清熱解毒(抗病毒)、活血化瘀；熱在血分需要涼血以清熱，故涼血、活血、解毒成為本癥的第一要法。退黃去瘀可從治血入手，選用茵陳、赤芍等為組方要藥。

(2) 祛濕化痰  針對(duì)濕濁痰凝的病機(jī)，需祛濕化痰，可用《金匱要略》硝石、礬石散加青黛，或用其他祛濕、化痰、解毒的方劑治療。

(3) 溫運(yùn)陽(yáng)氣  有時(shí)陰寒膠凝太甚、陽(yáng)氣衰微，則需配用溫運(yùn)陽(yáng)氣之品，如制附片、桂枝、干姜等，或用黃芪助氣宣衛(wèi)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

臨床用方劑和中成藥見(jiàn)后述“常用方劑”及“藥膳調(diào)養(yǎng)”。

三、臨床表現(xiàn)

(1) 多發(fā)病于35～65歲，女多于男。起病隱襲，早期癥狀較輕微?；颊叨嘤懈窝?、妊娠、飲(嗜)酒史、膽系或胰腺的手術(shù)史、細(xì)菌(病毒)感染史；伴有其他相關(guān)疾病，如自身疫性疾病(合并艾滋病病毒感等)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸注等。

(2) 患者一般情況良好，食欲和體重多無(wú)明顯下降。約10％的患者可無(wú)癥狀。本病進(jìn)程緩慢，已觀察到膽汁淤積所致肝硬化者存活50歲以上病例。部分患者在早期稍后出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢、脂溶性維生素(維生素A和維生素E)缺乏表現(xiàn)，或自身免疫性疾病表現(xiàn)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等。晚期主要表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸、肝脾腫大、皮膚色素沉著、尿色變深、大便顏色變淺、脂肪吸收不良的相關(guān)癥狀(脂肪瀉、黃色瘤)以及腦積水、肝性腦病、消化道出血、肝性骨營(yíng)養(yǎng)不良及酮代謝異常等癥狀。

(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)“西醫(yī)識(shí)肝內(nèi)膽汁淤積”。

(4) 中醫(yī)臨床常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積所致脅痛，屬肝郁氣滯、肝氣郁結(jié)，癥見(jiàn)獺膈痞滿、兩脅脹痛或竄痛、口干口苦、尿黃、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或滑數(shù)、濡數(shù)；納呆惡心、厭食油膩；可有急躁易怒、頭暈耳鳴、疲乏無(wú)力。

四、肝肉膽汁滲淤積常用西藥

臨床治療肝內(nèi)膽汁淤積用西藥、多選用利膽藥并配合基礎(chǔ)疾病治療，舉例如下。

(1) 腺苷蛋氨酸(思美泰)  主要用于治療肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積，也用于治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。初始治療：肌內(nèi)或靜脈注射，每天500～1000毫克，共2周。維持治療：口服，每天500～1000毫克。由于本品在酸性環(huán)境中才有活性，部分患者在服藥后有燒心和上腹痛；偶見(jiàn)晝夜節(jié)律紊亂，睡前服用催眠藥可減輕此癥狀。血氨增高的肝硬化前及肝硬化病人、孕婦必須在醫(yī)師監(jiān)督下用本品，并注意監(jiān)測(cè)血氨水平。

(2) 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺^[保乙]、復(fù)方二羥基二丁醚膠囊(保膽健素，Dyskinebyl參閱“酒精性肝病食療與用藥”)、環(huán)烴氧醛酸(利膽通)、熊去氧膽酸^[保甲]、復(fù)方阿嗪米特^[保乙]、曲匹布通(舒膽通)^[保乙]等 緩解肝內(nèi)膽汁淤積的效果相對(duì)良好，須仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，在有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師或臨床藥師監(jiān)督和指導(dǎo)下用藥。

(3) 其他托尼萘酸(肝膽能，加諾)

促膽汁分泌和護(hù)肝作用顯著。用于肝炎、膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽汁性膽絞痛、肝汁淤滯及黃疸等，宜在飯前30分鐘服1～2片，每日3次。但嚴(yán)重肝功能不良、膽管阻塞、膽囊氣腫及肝昏迷者禁用；腎功能不良者慎用。

五、肝內(nèi)膽汁瘀積常用方劑

1．肝內(nèi)膽汁淤積方劑

(1) 復(fù)方茵陳赤芍湯(基本處方)1號(hào)  其藥物組成為：茵陳30克，赤芍30克，蒲公英30克，大黃10克，牡丹皮12克，郁金15克，車前子15克，車前草15克，小薊15～30克，白茅根30克，枳殼10克。水煎服，每日1劑。宜煎3次，每次煎沸半小時(shí)，合并煎液，分3次空腹溫飲。可用至黃疸消退、膽紅素接近或恢復(fù)至正常范圍時(shí)減量，逐漸停藥。或遵醫(yī)囑對(duì)癥加減。

(2)復(fù)方茵陳赤芍湯2號(hào)  其藥物組成為基本處方加瓜蔞15克，黃連10克，半夏10克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴胸膈滿悶、按之不舒者。

(3)復(fù)方茵陳赤芍湯3號(hào)  其藥物組成為基本處方加蔻仁、草果仁、藿香等各5～15克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴腹脹、苔厚膩、濕濁重者。

(4) 復(fù)方茵陳赤芍湯4號(hào)  其藥物組成為基本處方加炒梔子10克，淡豆豉10克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴心煩欲嘔者。

(5) 復(fù)方茵陳赤芍湯5號(hào)  其藥物組成為基本處方加黛礬散(硝石12克、礬石10克、青黛30克，共研細(xì)末)。每日1劑。基本處方每日煎3次，每次煎沸半小時(shí)，合并煎液，分3次溫?zé)崴头斓\散(每日3次，每次送服2克)。

(6) 復(fù)方茵陳赤芍湯6號(hào)  其藥物組成為基本處方加制附片5～15克。用紗布將制附片包好，水煎3次，每次煎沸半小時(shí)，合并煎液，分3次溫飲，可食紗布中的制附片。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴黃疸色晦暗、脈緩而弱或舌質(zhì)淡暗者。

(7) 復(fù)方茵陳赤芍湯7號(hào)  其藥物組成為去掉基本處方中的大黃，加炒白術(shù)15克，干姜6克。如療效不理想，改用黨參(或太子參)、炒山藥、白扁豆各5～15克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴大便稀或泄瀉者。

(8) 復(fù)方茵陳赤芍湯8號(hào)  其藥物組成為基本處方加金銀花、連翹各15克；高熱患者可再加大青葉、秦艽。水煎服，并給予羚羊角粉1克沖服。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴發(fā)熱者。

(9) 復(fù)方茵陳赤芍湯9號(hào)  其藥物組成為基本處方加柴胡、黃芩各12克。水煎服，每日1劑。適用于肝膽汁淤積伴寒熱往來(lái)、咽干、胸脅苦滿者。

(10) 復(fù)方茵陳赤芍湯10號(hào)  其藥物組成為基本處方加桃仁10克、凌霄花10克；或蟬蛻、地膚子、荊芥穗、防風(fēng)、蛇床子等各5～15克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴身癢甚者。

(11) 復(fù)方茵陳赤芍湯11號(hào)  其藥物組成為基本處方加北黃芪10～60克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴身黃日久、神疲乏力者。

(12) 復(fù)方赤芍生地葛丹湯  其藥物組成為赤芍60～80克，生地黃15克，葛根30克，牡丹皮15克。水煎服，每日1劑，適用于毒熱瘀滯的肝內(nèi)膽汁淤積。若皮膚瘙癢重者，加防風(fēng)、地膚予、白鮮皮各5～15克。若胃脘脹滿者，加萊菔子30克；若便秘者加生大黃10克，元明粉4克。均水煎服，每日1劑。汪承柏用此法治療毒熱瘀滯的195例重型淤膽型肝炎，治愈185例。

(13) 加味膈下逐瘀湯  其藥物組成為五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、牡丹皮、烏藥、延胡索、香附、甘草、紅花、枳殼、梔子、敗醬草、黃芩、黃柏等各5～15克，茵陳30～100克。水煎服，每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴頑固性黃疸且濕熱證明顯者。當(dāng)黃疸消退后應(yīng)減少茵陳用量。虛象顯露時(shí)去桃仁、大黃、敗醬草，酌加黃芪、白術(shù)、茯苓等。

(14) 復(fù)方茵陳茯苓湯  其藥物組成為：茵陳20～60克，茯苓15克，豬苓12克，澤瀉5～15克，蒼術(shù)、白術(shù)各10克，炮附子(制附片)10克，厚樸10～15克。水煎服，每日l劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積屬寒濕困脾的陰黃證者。

2．肝內(nèi)膽汁淤積中西醫(yī)新方

其中藥物組成為當(dāng)歸30克，赤芍30克，生大黃10克。水煎服，每日1劑。同時(shí)用西藥酚妥拉明10毫克，加入10％葡萄糖注射液250毫升，按每分鐘30滴靜脈給藥，每天2次，連用14天后血清膽紅素降到正常范圍(如無(wú)效則停藥)。

六、肝內(nèi)膽汁淤積常用中成藥

(1) 益肝健脾，補(bǔ)虛扶正  香菇多糖片(注射液)^[保乙]。

(2) 清利肝膽  消炎利膽片(顆粒、膠囊)^[保甲]、復(fù)方膽通膠囊^[保乙]。

(3) 疏肝解郁  丹梔逍遙丸^[保甲]、逍遙丸^[保甲]、柴胡舒肝丸^[保乙]、加味逍遙膠囊(片)^[保乙]等。

(4) 疏肝和胃 加味左金丸^[保乙]。

(5) 疏肝理氣，健脾消食  護(hù)肝片^[保乙]。

(6) 清肝膽濕熱  龍膽瀉肝丸(顆粒、膠囊、片)^[保甲]，八寶丹(八寶丹膠囊)^[保乙]、參芪肝康膠囊^[保乙]、熊膽舒肝利膽膠囊^[保乙]等。

以上中成藥均應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，并遵醫(yī)囑用。