肝硬化治療與預(yù)防

治療肝硬化是因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙。目前尚無(wú)根治辦法。主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進(jìn)展。

（一）針對(duì)肝硬化的治療
1.支持治療
靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。
2.肝炎活動(dòng)期
可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂(lè)、維生素C。必要時(shí)靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，還原型谷胱甘肽、甘草酸類(lèi)制劑等。
3.口服降低門(mén)脈壓力的藥物
（1）心得安 應(yīng)從小量開(kāi)始，遞增給藥。
（2）硝酸酯類(lèi) 如消心痛。
（3）鈣通道阻滯劑 如心痛定，急癥給藥可舌下含服。
（4）補(bǔ)充B族維生素和消化酶 如維康福、達(dá)吉等。
（5）脾功能亢進(jìn)的治療 可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物（如利血生、鯊肝醇、氨肽素等），必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。
（6）腹腔積液的治療 ①一般治療 包括臥床休息，限制水、鈉攝入。②利尿劑治療 如雙氫克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，飯后服用。主要使用安體舒通和速尿。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過(guò)0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。③反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注白蛋白 用于治療難治性腹腔積液。每日或每周3次放腹腔積液，同時(shí)靜脈輸注白蛋白。④提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。⑤腹腔積液濃縮回輸 用于治療難治性腹腔積液，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹腔積液急需緩解癥狀病人。⑥腹腔－頸靜脈引流術(shù) 即PVS術(shù)，是有效的處理肝硬化、腹腔積液的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細(xì)菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS） 能有效降低門(mén)靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹腔積液，但易誘發(fā)肝性腦病。
（7）門(mén)靜脈高壓癥的外科治療 適應(yīng)證為食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；巨脾伴脾功能亢進(jìn)；食管靜脈曲張出血高危患者。包括門(mén)－腔靜脈分流術(shù)，門(mén)－奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等。
（8）肝臟移植手術(shù) 適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無(wú)效的終末期肝病。包括難以逆轉(zhuǎn)的腹腔積液；門(mén)脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血；嚴(yán)重的肝功能損害（Child分級(jí)C級(jí)）；出現(xiàn)肝腎綜合征；出現(xiàn)進(jìn)行性加重的肝性腦??；肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)肝癌。

（二）乙肝肝硬化的抗病毒治療
1.一般適應(yīng)證
包括：①HBeAg陽(yáng)性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml（相當(dāng)于20000IU/ml）；HBeAg陰性者，HBV-DNA≥104拷貝/ml（相當(dāng)于2000U/ml）；②ALT≥2×ULN；如用IFN治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2。
對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對(duì)ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療（Ⅲ）；②對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（﹥40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝組織活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（Ⅱ）；③動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（Ⅲ）。
治療藥物包括干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）和核苷（酸）類(lèi)似物（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯、克拉夫定等）。

（三）其他治療
1.免疫調(diào)節(jié)治療
胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。
2.中藥及中藥制劑治療
保肝治療對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果。
（四）并發(fā)癥的治療
1.自發(fā)性腹膜炎
選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時(shí)間1～2周。
2.肝腎綜合征
腎功能的改善有賴(lài)于肝功能的好轉(zhuǎn)，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療。①迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素。②控制輸液量維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡。③擴(kuò)容治療選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹腔積液濃縮回輸?shù)?，少用或不用鹽水。可與利尿劑及小劑量強(qiáng)心藥聯(lián)用。④血管活性藥物的應(yīng)用如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。⑤透析治療包括血液透析和腹膜透析，適用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否則只是延長(zhǎng)患者的死亡過(guò)程而已。⑥外科治療與肝移植，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發(fā)肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。術(shù)后仍需輔以透析治療。肝移植術(shù)是目前公認(rèn)的療效最好的治療方法。⑦其他治療：避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。
3.肝性腦病
①消除誘因、低蛋白飲食。②糾正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化腸道、保持大便通暢、改變腸道pH值，使腸道產(chǎn)氨量及吸收氨量減少，并能減少內(nèi)毒素血癥及其他毒性物質(zhì)吸收。一般與谷氨酸鈉合并使用可抵消副作用，增強(qiáng)療效。門(mén)冬氨酸鉀鎂：與氨結(jié)合形成天門(mén)冬酰胺而有去氨作用。③支鏈氨基酸治療、拮抗相關(guān)性毒素。④積極防止腦水腫。⑤各種頑固、嚴(yán)重的肝性腦病、終末期肝病可行人工肝、肝移植術(shù)。
4.食管-胃底靜脈曲張破裂出血
如不及時(shí)搶救，可危及生命。建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容、輸血、降低門(mén)脈壓（生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、硝酸甘油+垂體后葉素）、止血、抑酸、三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡治療、胃冠狀靜脈栓塞、外科手術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)。
5.原發(fā)性肝癌的治療
目前可應(yīng)用手術(shù)、介入（血管栓塞+CT導(dǎo)引局部消融）、局部放療（γ刀、直線加速器、三維適形放療）等治療手段個(gè)體化治療肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治療、生物治療可防止復(fù)發(fā)。

預(yù)后
肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對(duì)于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，A級(jí)最好，C級(jí)最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管=胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開(kāi)展已明顯改善了肝硬化患者的預(yù)后。

預(yù)防
預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動(dòng)保健，避免各種慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的積極措施。對(duì)于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面體檢及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時(shí)避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。