腦梗死

腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。本文以腦血栓形成為敘述重點，詳細介紹腦梗死的相關(guān)問題。
病因和發(fā)病機制
     

由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。近期在全球范圍內(nèi)進行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機制如下所述。

血管壁本身的病變
     

最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可導(dǎo)致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當(dāng)這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠端動脈導(dǎo)致腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或促進局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。[1]

血液成分改變

真性紅細胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。

其他

藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明原因者。

病理生理

本病的病理生理過程實質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動脈供血分布區(qū)對應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn)。

頸內(nèi)動脈閉塞綜合征

病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血表現(xiàn)）；優(yōu)勢半球受累還可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識障礙較少，但急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙。

大腦中動脈閉塞綜合征
最為常見。
（一）1.主干閉塞 出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞 上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。
（三）深穿支閉塞 對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。
大腦前動脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 前交通動脈以后閉塞時額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對側(cè)出現(xiàn)強握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動脈以前大腦前動脈閉塞時，由于有對側(cè)動脈的側(cè)支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)動脈起源于同一主干，易出現(xiàn)雙側(cè)大腦前動脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙側(cè)腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認知功能障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)下肢遠端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺障礙；對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀。
（三）深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。
大腦后動脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。
（二）皮質(zhì)支閉塞 因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細檢查科發(fā)現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動脈閉塞可見對側(cè)偏盲，可有不定型幻覺癇性發(fā)作，主側(cè)半球受累還可出現(xiàn)命名性失語；距狀動脈閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏盲或象限盲。
（三）深穿支閉塞 丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側(cè)小腦性共濟失調(diào)、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運動、對側(cè)面部感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，如對側(cè)感覺障礙（深感覺為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱和不自主運動，可伴有舞蹈、手足徐動和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber綜合征），如同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細觸覺障礙。
椎基底動脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 常引起廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡。
（二）中腦梗死，常見綜合征如下：
1. Weber綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)面舌癱和上下肢癱。
2. Benedikt綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細觸覺障礙。
3. Claude綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)小腦性共濟失調(diào)。
4. Parinaud綜合征 垂直注視麻痹。
（三）腦橋梗死，常見綜合征如下：
1. Foville綜合征 同側(cè)周圍性面癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。
2. Millard-Gubler綜合征 同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。
3. Raymond-Cesten綜合征 對側(cè)小腦性共濟失調(diào)，對側(cè)肢體及軀干深淺感覺障礙，同側(cè)三叉神經(jīng)感覺和運動障礙，雙眼向病灶對側(cè)凝視。
4. 閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷 系雙側(cè)腦橋中下部的副側(cè)基底部梗死。患者意識清楚，因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱及球麻痹，故不能言語、不能進食、不能做各種運動，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。
（四）延髓梗死
最常見的是Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟失調(diào)，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側(cè)偏身痛溫覺障礙。
（五）基底動脈尖綜合征
基底動脈尖綜合征是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識行為異常及感覺運動障礙等癥狀。
分水嶺腦梗死
系兩支或以上動脈分布區(qū)的交界處或同一動脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為以下常見類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱和（或）感覺障礙、不自主運動等。
值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個臨床綜合征的組合。同時，腦動脈的變異和個體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應(yīng)腦梗死的臨床表現(xiàn)。