中醫(yī)診療：冠心病

冠心病是指冠狀動脈因發(fā)生粥狀硬化而產(chǎn)生管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心臟缺乏缺氧而引起的心臟病。臨床表現(xiàn)以心絞痛、心肌梗死、心力衰竭為主。心電圖可有心肌缺血或相應(yīng)的改變。是一種發(fā)病率相當高的常見病，多發(fā)病。本病發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者居多。在我國，約占心臟病死亡數(shù)的10％～20％，但近年來發(fā)病率有增多的趨勢。中醫(yī)學(xué)對冠心病的認識，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，爾后，張仲景以胸痹詳述了它的脈證與治療。本病屬祖國醫(yī)學(xué)的胸痹、胸痛、真心痛、包絡(luò)痛、厥心痛等范疇。

【病因病機】

《素問·痹論》謂：“心痹者，脈不通”，《素問·痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”?！督饏T要略》強調(diào)：“陽微陰弦”的觀點，陽微指寸脈微，主陽虛，陰弦指尺脈弦，陰邪實。陽氣虛則陰邪乘于陽位，故有胸痹心痛之病。責(zé)其極虛，指胸中陽氣極虛，致使水飲、痰濁等陰邪上逆。凝滯翳阻，胸陽郁閉，氣血運行受阻，氣滯血淤。經(jīng)脈不通，故心痛作矣。從冠心病的發(fā)病情況看，本病多發(fā)于40歲以上的中老年人。隨著年齡的增長人體臟器的衰弱，心臟本氣先虛則成為“心痛”發(fā)病的先決條件。除了心臟本氣先虛外，其他臟腑功能失調(diào)亦有密切關(guān)系。加上精神氣候，飲食因素的影響。導(dǎo)致氣滯血淤，胸陽不振痰濁內(nèi)生使心脈痹阻而致病?？偠灾?，在冠心病的發(fā)病過程中心脾腎是病之本，氣滯、血淤、痰濁、阻塞是病之標，標實本虛是冠心病的特點。

【辨證論治】

治療本病首先要抓其本虛標實的特點，分清病情的主次，緩急。而

采取“急則治其標”，“緩則治其本?！被驑吮就蔚姆椒?，靈活運用。大抵冠心病的治法，多從標病入手，因淤血、痰濁、陰寒等痹阻不去。則陽氣無從恢復(fù)，待邪去之后，可著手培補陽氣。

1．心陽氣虛型

癥狀：胸悶氣短、乏力自汗、心慌或心痛。舌淡胖或紫黯，苔白潤，脈細弦或結(jié)代。

治法：益氣通陽宣痹。

方藥：枳實、薤白、桂枝加減。

處方：枳實15克、薤白30克及瓜蔞皮24克、桂枝10克、炙甘草12克、黨參15克、生黃芪、丹參各30克、郁金15克、五味子15克。

2．氣陰兩虛型

癥狀：癥見胸悶、心痛、心悸氣短、自汗、口干少津、舌紅苔少，脈細無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈飲加味。

處方：黨參(太子參)30克，麥冬15克、五味子15克、沙參15克、五爪龍30克、丹參15克、三七6克(另吞)等。

若氣虛甚者，用益心丹：方用：黨參30克、人參10克、麥冬15克、五味子15克、棗皮15克、丹參30克、制首烏30克、黃精30克、大棗30克、黃芪30克。

3．心腎陰虛型

癥狀：面色蒼白或暗滯少華，氣喘息促，胸翳心痛、心悸，怔忡動則癥狀加重。畏寒肢冷，面部虛浮，跗足浮腫，小便夜多而清長，舌淡胖，邊有齒痕，苔白潤或舌光少苔，脈沉細或見結(jié)代。

治法：補氣助陽，行氣活血。

方藥：方選自擬保心煎加減。

處方：紅參10克、丹參30克、肉桂6克、附子10克、黃芪30克、栝蔞20克、薤白30克、心痛甚者加乳香、沒藥各10克、玄胡15克、蓽菝10克、腎陽虛衰加小便頻數(shù)，下肢浮腫者加茯苓、炒苡仁、蒼術(shù)、鹿茸；脈結(jié)代加麥冬，五味子，桂枝，炙甘草，大棗。

4．痰濁內(nèi)阻型

癥狀：面色晦黃，虛腫無華，胸悶而痛，心悸氣促，咳嗽疾鳴。時吐痰涎，胸腹痞滿，肢倦浮腫，小便不利，舌淡胖，苔厚膩，或濁膩或黃膩，脈弦滑或兼結(jié)代。

治法：通陽宣痹，祛痰活絡(luò)。

方藥：方選溫膽湯合小陷胸湯加味。

處方：法半夏、橘紅、茯苓、甘草、枳實、竹菇、川黃連、栝蔞、薤白、丹參、三七。

如咳嗽痰多者加川貝母、天竺黃、萊菔子；下肢浮腫明顯，小便不利者，合真武湯同用。如痰濁內(nèi)甚，氣閉胸陽，可加用芳香化濁開竅藥，如蘇和香丸口服，檀香青木香、沉香、郁金、石菖蒲等。

5．心脈淤阻型

癥狀：癥見胸悶心痛，心痛徹背，背痛徹嘔，短氣心煩不安，面色晦暗，眼眶微黑，表情抑郁，脅肋脹滿，唇舌紫黯或見淤斑，苔白膩，脈弦或澀或結(jié)代。

治法：行氣活血，化淤通脈。

方藥：血府逐淤湯加減。

處方：當歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、甘草、川牛夕、田三七、郁金、石菖蒲、玄胡、降香、檀香、砂仁等。

此型在臨床上血淤與氣滯并存為常見，但各有偏重，氣滯為主者應(yīng)加重理氣藥，如玄胡、佛手、香附等；血淤為主者則加重活血祛淤藥，如蒲黃、五靈脂、血竭、乳香、沒藥等。

6．陰虛欲脫型(寒凝心脈)

癥狀：胸悶氣短、甚即胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，甚則昏厥，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細欲絕或結(jié)代。

治法：固陽救逆，益氣通脈。

方藥：參附湯生脈飲合四逆湯加味。

處方：人參、麥冬、五味子、附片、肉桂、炙甘草、生龍骨、生牡今年來，治療胸痹(冠心病)的各種單方，成藥種類較多，均有一定療效。有些藥已經(jīng)劑型改良。制成注射液，噴霧劑或膏藥，既便于臨床應(yīng)用，又利于提高療效。茲介紹于下：

(1) 冠心蘇合丸：(蘇合香油、檀香、殊砂、冰片、青木香、乳香)。每服1粒。痛時服用，或每日一服2～3次。

(2) 復(fù)方丹參注射液：(每毫升含生藥、丹參、降香各2克、肌注：每次2毫升，每日1～2次。亦可靜脈注射，每毫升加入50％葡萄糖20毫升，內(nèi)靜脈推注，或用4～8毫升加入50％葡萄糖250毫升中靜脈滴注)。

(3) 毛冬青注射液(每支含生藥8克或黃酮甙20mg，每次肌注一支，每日1～2次)。

(4) 蘇水滴丸(蘇合香指冰片)每服2～3丸。每日2次。

(5) 栝蔞片：每次服4片，每日3次。

結(jié)語：

對本病的治療主要目的是加強止痛，提高療效，減少或杜絕其真心痛的發(fā)生，治療原則是：

(1) 祛痰止痛：大凡心痛甚者先考慮“淤”或“痰”。廣州中醫(yī)學(xué)院鄧鐵濤教授治療心痛重視“補腎祛痰”。具體運用是：“心陰虛”用溫膽湯加丹參；“心脈虛”，生脈散為主要方化裁；陰陽兩虛用溫膽湯合生脈散；“痰淤閉阻”以淤為主者，失笑散加冰片；以痰為主者，溫膽湯加倍用量。

(2) 祛淤止痛：久病人絡(luò)，非痰則淤，  《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也”，“澀則心痛”、“心痹者，脈不通”。故在辨證治療時，無論病程長短，都應(yīng)考慮血脈澀滯及伴有淤閉心脈的一面。經(jīng)多年臨床觀察，凡心痛者，均配合丹參注射液靜滴，療效較滿意。頑固階段，口服丹參片及田七膠囊，對病大有裨益。

(3) 溫陽止痛：《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”背為陽。陽中之陽，心也”。 在治療上，要時刻注意胸中陽氣，除選用溫膽湯加黨參，或黃芪、桂枝五物湯外，還可靜滴參附針。進一步加強功效。

(4) 補氣止痛：“氣為血帥，氣行則血行”。因而在治療中，時時顧護正氣。心氣虛者，可用麗參針靜滴；偏氣陰兩虛者，加用生脈針靜滴。

(5) 安神止痛：臨床所見：心絞痛一旦發(fā)生，患者情緒易波動，伴隨“不寐證”，因不得臥，又加重心絞痛的發(fā)作。故在治療心痛的同時，可根據(jù)不同的表現(xiàn)，合用“半夏秫米湯”(法半夏、黍米、苡米)。心氣虛者，再加丹參；心陰虛者，再加麥冬；心血淤阻者再加丹參、郁金；胃氣不和者加神曲、麥芽；痰濁閉阻者，酌加川黃連、天竺黃；睡眠轉(zhuǎn)佳，心痛也減。因此在治療好“不寐”，對心痛的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，往往起到重要的作用。

附自擬胸痹驗方如下

益氣活心方(自擬經(jīng)驗方)

處方：生黃芪、太子參、毛冬青、雞血屯、丹參各30克、赤芍、郁金各15克、川芎10克、三七粉9克、(分次各服)檀香9克。

水煎服：日1劑，半個月為一療程。

加減：氣滯甚者，選加柴胡、青皮各10克、枳殼、栝蔞皮各15克；痰濁甚者加法半夏15克，陳皮、川貝母、杏仁各10克、栝蔞皮15克、薤白30克；陽虛而心動過緩脈遲者，選加白術(shù)、淫羊藿各15克。炙甘草12克、桂枝、附皮各10克、薤白30克；有期前收縮，心動過速脈促者，選加苦參15～30克，珍珠粉1.5克(沖服)柏子仁、棗仁、玉竹各15克。琥珀6克(沖服)；陰虛陽亢，高血壓者，選加夏枯草，勾屯各30克，地龍、稀薟草。葛根各15克、石決明30克、懷牛膝15克；血脂高者，選加何首烏20克，生山楂、澤瀉各30克；胃納不佳者，選加山楂、麥芽各20克、神曲30克、雞內(nèi)金10克；心絞痛者，配用針灸；或服冠心蘇合香丸或活心丸等。

增補治法：

論冠心病證治

摘要：冠心病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病及變化多端，虛實夾雜，以正虛邪侵為基本病機。其發(fā)病部位在心，而與脾、胃、肝、腎及血脈關(guān)系甚密。辨證治療應(yīng)以扶正祛邪，補益心氣為基本法則。同時應(yīng)根據(jù)病情的表現(xiàn)，結(jié)合分型進行論治。臨床根據(jù)其病情發(fā)展特點，分為心陽不足，寒凝心脈，風(fēng)熱閉塞，火邪熱結(jié)，肝氣郁結(jié)，心脈淤阻；痰濕壅滯，痹阻脈絡(luò)，脾腎虧虛，氣陰兩虛等型，辨證施治收效良好。

(一) 冠心病病因病機

冠心病的發(fā)生與四季氣候失調(diào)，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，氣血不足。肝腎虧虛，氣滯血淤等因素有關(guān)。

(1) 寒暑犯心：素體心氣不足或心陽不振，復(fù)因寒侵及，“兩虛相得”，寒凝胸中，胸陽失展，心脈痹阻。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒中積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝不脈不通?！惫驶颊叱Ｒ子跉夂蛲蛔?，特別是遇寒冷，則易卒然發(fā)生心痛。至于酷暑炎熱，犯于心君，耗傷心氣，亦每致血脈運行失暢而心痛。本病患者胸陽素虛為內(nèi)因，寒暑邪氣乘虛而入為外因。

(2) 七情內(nèi)傷：由于憂思惱怒，心肝之氣郁滯，血脈運行不暢，而致心痛。《靈柩·口問篇》日：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利。”《雜病源流犀燭》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足全心，氣郁結(jié)而心痛也?！薄堆κ厢t(yī)案》也認為肝氣同于心氣，肝氣滯則心氣乏。所以，七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。

(3) 飲食失節(jié)：過食膏粱肥甘厚味，損傷脾胃，則濁氣壅于脾胃，致其運化失常，濕濁內(nèi)蘊化熱，熱灼津傷，令心脾氣化失調(diào)，亦可濕轉(zhuǎn)為痰濁脂液，氣血受阻，虛里阻塞(虛里穴在乳下搏指處)，致氣血凝結(jié)，而發(fā)胸痛。

(4) 氣血不足：勞倦內(nèi)傷或久痛之后脾胃虛弱，氣血生化乏源，以致心臟氣血不足，即所謂心脾兩虛之證，或失血之后，血脈不充，心失所養(yǎng)。心氣虛可進而導(dǎo)致心陽不足，陽氣虧虛，鼓動無力，清陽失展，血氣壅滯，發(fā)為心痛。心臟陰血虧乏，心脈失于濡養(yǎng)，據(jù)急而痛。此外，心氣心血不足也可由七情所致，喜傷心，思慮過度，勞傷心脾等，均可導(dǎo)致心之氣血不足。

(5) 肝腎虧虛：年老體衰或心陰心陽不足，久而及腎，腎陽不足，不能鼓舞心陽。心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為心痛，腎陽不足，則水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致心痛，而心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進一步耗傷腎陰。同時心腎陽虛，陰虛痰飲乘于陽位，阻滯心脈，而作心痹，即仲景“即陽微陰弦”之謂，這也是心痛的重要病機之一。

(二) 冠心病分型辨治

1．心陽不足，寒凝，心脈型

此型多為心氣不足而受寒邪。

癥狀：癥見心痛，每于受寒后誘發(fā)加重。并見氣短心悸，胸悶，重者心痛徹背，背痛徹心，舌淡，苔白，脈沉滑或遲。平素多有胃寒肢冷，腰酸膝軟，小便清長，大便溏泄或五更泄瀉。

治法：溫通心陽，寬胸散寒。

方藥：栝蔞、薤白、桂枝湯加減。

處方：瓜蔞15克、熟附子12克、薤白、桂枝、法半夏、枳殼、厚樸各10克、茯苓15克、橘皮10克。全方集壯陽、散寒、溫通之功。

若出現(xiàn)，浮腫者，乃由于血運失常，回流障礙、壅塞、淤積，治以真武湯為主以助心陽。血淤浮腫者加當歸芍藥湯。若肺部有淤血加參蘇飲。

2．風(fēng)熱閉塞火邪熱結(jié)型

此型為氣郁化火或濕濁，日久蘊熱致熱結(jié)于內(nèi)，火邪犯心。

癥狀：癥見胸中灼痛，口干，煩躁氣粗，痰稠或有發(fā)熱，大便不通，舌紅、苔黃或糙，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉火，泄熱散結(jié)。

方藥：小陷胸湯加減。

處方：黃連10克、法半夏10克、瓜蔞15克。

根據(jù)臨床癥候表現(xiàn)可合用導(dǎo)赤散以清心火。若大便秘結(jié)者，合小承氣湯以瀉火而通熱結(jié)；若熱傷津液，大便不通者，可與增液承氣湯合用，去芒硝，以生地黃、玄參，麥冬增液清熱，大黃泄熱通下，小陷胸湯中的半夏減量或不用。

3．肝氣郁結(jié)，心脈淤阻型

此型多于情志有關(guān)，臨證多有精神因素誘發(fā)，或為悲傷，或為惱怒，致心胸刺痛，兩脅脹滿憋悶不適，心煩不安，舌質(zhì)有淤點或紫斑，脈弦或弦細無力。

治法：疏肝解郁、活血化淤。

方藥：用柴胡舒肝散加味。

處方：柴胡、川芎、香附、枳殼、郁金、石菖蒲各10克、雞血藤30克、白芍、茯苓各15克、炙甘草6克。諸藥合用，使肝腎得舒，淤血得行，心脈得通而奏效。

4．痰濁壅滯，痹阻脈絡(luò)型

此型多為飲食不節(jié)，傷及脾胃所致。

癥狀：癥見胸悶痛時作，心悸氣短，倦怠乏力，體胖、咳嗽白色黏痰較多，小便清長，腹脹納差，便溏，舌質(zhì)暗淡，舌胖有齒痕，舌苔白而膩，脈沉細無力或濡緩，或滑。

治法：宜健脾益氣，寬胸化痰。

方藥：用二陳湯加味。

處方：黨參、黃芪各15克、瓜蔞、姜半夏、竹菇、遠志、陳皮、白求、石菖蒲各10克、丹參30克。諸藥合用，起益氣調(diào)中，養(yǎng)血活血，溫化痰濕之效。

5．健脾虧虛，氣陰兩虛型

此是臨床上常見的一證型。

癥狀：見胸悶氣短，心悸怔忡，自汗盜汗，口干渴，神疲乏力，懶言聲微，舌紅、苔薄，脈細數(shù)或結(jié)代。

治法：補益脾腎，益氣養(yǎng)陰。

方藥：用生脈散合二至丸加減。

處方：太子參、旱蓮草、茯苓各15克，黃芪30克、麥冬、五味子、女貞子、柏子仁、酸棗仁、遠志各10克。炙甘草6克。

諸藥相伍能使心陰復(fù)虛火平，血脈利而心胸灼痛得解。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，生脈散有調(diào)血壓，強心，修復(fù)損傷的冠狀動脈的作用。若脈結(jié)代，心悸怔忡之癥明顯者，用炙甘草湯主之。

(三) 結(jié)語

從中醫(yī)角度看冠心病位在心而密切關(guān)聯(lián)脾、胃、腎、肝四臟及血脈之全身性疾病。本病乃機體衰退之虛證。病因是心腎陽虛、腎脾胃虛弱，肝腎不足，脈氣不宣，而其表現(xiàn)是實，是虛中夾實。故認清“本虛標實”之實質(zhì)，在臨床上是十分重要的。

辨證論治，應(yīng)當注意幾個方面：一是要辨寒熱虛實，分清是寒痛還是熱痛。有學(xué)者認為“諸痛皆屬于寒”，《臨證指南醫(yī)案》胸痹一節(jié)曾歸納清代名醫(yī)葉天士經(jīng)驗，也認為胸痹無熱證。本人憑數(shù)十年臨床觀察，認為這一看法有片面性，因為氣血淤滯痰濁內(nèi)阻。血絡(luò)痹痛，也可以傷陰，因而也可出現(xiàn)一派內(nèi)熱征象。本人在臨床診治冠心病心絞痛屬熱證者皆有，實際情況是有偏熱痛、偏寒痛、偏虛痛、偏實痛之不同。偏熱痛者，胸中灼熱感，脈數(shù)舌紅面赤，治宜涼血、活血，合用小陷胸湯治療較好。偏寒者痛時肢冷、汗出、面色蒼白、舌淡脈遲。用溫通方藥如栝蔞韭白、桂枝湯之類：偏虛痛者，形體較虛，動則痛頻，舌胖苔白，邊有淤斑，脈細弱無力，易激動，頭暈頭痛，舌紅、苔黃或黃膩，脈弦有力。多并有高血壓者，加平肝熄風(fēng)潛陽藥為妥。二是要重視“臟腑相關(guān)”，特別是“心胃同治”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就用了不少治胃藥品。確是規(guī)律性的醫(yī)療經(jīng)驗總結(jié)。我曾見到不少餐后痛劇，餐后發(fā)作各類心律絮亂的病者，采用調(diào)理脾胃之橘枳姜湯，溫膽湯，三仁湯等針對痞滿食滯，肝胃不和及濕熱中阻等心絞痛，心律失常者，常有療效。三是要注意疏肝解郁，調(diào)理氣機。病隨情緒變化加重，兩脅不適，胸悶氣憋，脈弦。分別選用四逆散，逍遙散之屬加減可取效。四是要掌握好“三通”，“兩補”治法。胸痹心痛發(fā)作頻繁，程度較重時，常為血絡(luò)痹阻胸陽不宣之候，應(yīng)先通后補或通補兼施，即先標后本，或標本并治。通法收效較快，可分別用芳香溫通，通陽宣痹及活血化淤三種主要通法。但溫通藥不宜久用過用，以免耗傷心氣，通陽宣痹藥要結(jié)合兼證?；钛偎幘梅惨淄ㄑa兼施為上以活血而不破血，行氣而不破氣為原則?！靶谋居谀I，”補法多從腎人手，也要結(jié)合調(diào)補氣血。

附：中醫(yī)分型辨治心房顫動

心房顫動，簡稱房顫，屬中醫(yī)心悸范疇。臨床分以下八型辨治常獲良效。

1．心脾氣血兩虛型

癥見心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃倜?、多夢、健忘、面色無華、神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅、脈細弱。

治宜補血養(yǎng)心，益氣安神。

方用歸脾湯化裁。

藥用：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。

2．陰陽氣血俱損型

癥見心悸氣短、神疲乏力、心煩失眠、五心煩熱、自汗盜汗、胸悶、面色無華、舌淡紅少津。苔少或無、脈細弱。

治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

方用炙甘草湯加減。

藥用：炙甘草、人參、大棗、干地黃、麥冬、阿膠、五味子、火麻仁、生姜、桂枝、黃芪、當歸、熟地黃等。

3．陰虛火熱旺盛型

癥見：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈?zāi)垦＃嗉t少津，苔薄黃或少苔，脈細數(shù)。

治宜滋陰清火養(yǎng)心安神。

方用黃連阿膠湯增損。

藥用：黃連、黃芪、阿膠、芍藥、雞子黃、酸棗仁、珍珠母、生牡蠣、知母、黃構(gòu)、丹參、赤芍、丹皮等。

4．心虛膽怯神搖型

癥見心悸不寧。善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細數(shù)或細弦。

治宜鎮(zhèn)驚定志丸加減。

藥用龍齒、殊砂、茯苓、茯神、石菖蒲、遠志、琥珀、人參等。

5．心陰萎靡不振型

癥見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白。形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細無力。

治宜溫補心陰，安神定悸。

方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。

藥用：桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、人參、黃芪、附子、丹參、紅花等。

6．水飲凌心射肺型

癥見：心悸咳喘，胸悶痞滿，渴不飲食，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎小便短少，舌淡苔滑，脈沉細而滑。

治宜：振奮心陰，化氣利水。

方用：苓桂術(shù)甘湯合真武湯。

藥用：茯苓、桂枝、炙甘草、自術(shù)、半夏、陳皮、澤瀉、豬苓、杏仁、桔梗、葶藶子、桑白皮、當歸、川芎、丹參、附子等。

7．痰淤阻滯心脈型

癥見：心悸胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，苔白或黃膩，脈澀或結(jié)或代。

治宜：活血化淤，理氣通絡(luò)。

方用：桃仁紅花煎合瓜蔞薤白半夏湯。

藥用：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、檀香、降香、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉、瓜蔞、薤白、法半夏等。

8．痰火擾亂心神型

癥見：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治宜：清熱化痰，寧心安神。

方用：黃連溫膽湯加味。

藥用：黃連、竹菇、枳實、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、炒梔子、黃芩、全瓜蔞、生龍骨等。

附：急性心肌梗死的中醫(yī)證治

祖國醫(yī)學(xué)無心肌梗死病名，從臨床癥狀分析，大致相當于祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹”，“厥心痛”以及“真心痛”等范疇。

(一) 病機

中醫(yī)學(xué)釋心肌梗死的病機是：本虛而標實，“虛”，主要表現(xiàn)為陽虛、氣虛、陰虛；“實”，主要表現(xiàn)為由虛而導(dǎo)致的痰濁淤阻，氣滯血淤，肝郁氣滯等，造成本虛標實的原因有以下幾方面：

(1) 年邁體虛：急性心肌梗死多發(fā)生在40歲以上的人，隨年齡增長其發(fā)病率明顯增加。其病機是年邁陽氣漸衰，氣血運行不暢，糟粕不易排出體外而沉積在血脈中，久而久之，通過誘因(常為受寒)使血管閉塞，形成血淤。

(2) 素患夙疾：心?；颊呒s80％有夙疾，合并高血壓者最多，糖尿病和慢支者次之。其病機為慢性病患者，久病失養(yǎng)，真元受損，心陰被耗，久而久之，血脈凝阻不通。

(3) 嗜肥甘煙酒：嗜肥甘者，易脾虛而生濕聚痰，痰濁阻塞胸膈、胸陽不宣。血脈凝聚不暢，血管阻塞，酒易生濕聚痰，阻塞胸陽，致脈管阻塞。煙乃火品，易傷津致陰虛火旺，火傷絡(luò)脈致氣滯血淤。

(4) 缺少勞動：急性心梗患者大部分從事腦力勞動(占80％以上)。體力勞動少的人，陽氣常不舒展，致氣滯血淤。

無痛型心梗，其發(fā)病機理與心痛型同，也屬“正虛邪實”。所不同者，本型心梗，由于“極虛”致機體對“實”的反應(yīng)不明顯，或由于實的程度極重，使機體即時進入極虛狀態(tài)，發(fā)生厥證，甚至死亡；或患者實的程度極輕，不足引起機體對微實的明顯反應(yīng)。臨床上前三者為多。

(二)辨證要點

(1) 祖國醫(yī)學(xué)無心肌梗死的病名，故在診斷上必須借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所長，對疑有本病可能者，應(yīng)密切觀察心電圖的變化，即有否出現(xiàn)異常Q波及及或ST-T符合心肌梗死的進行性衍變，血清酶有否增高，血沉有否加速且又符合本病的發(fā)病過程。

(2) 凡高齡者出現(xiàn)突發(fā)的不明原因心前區(qū)劇痛，不明原因的暈厥，不明原因的嘔吐，胸悶或突發(fā)性，持續(xù)性肩壁局部痛，下頜痛，甚至牙周痛并伴不同程度的大汗出，手足厥冷，面色蒼白，血壓下降，雖無心前區(qū)痛，亦要注意本病的可能性。

(三) 辨證之兇吉

(1) 順脈：心梗患者的脈象，一般都有“澀”的存在，以每分鐘60～90次為度，若無結(jié)代、虛數(shù)、疾促、遲澀等不正常脈出現(xiàn)者為順脈。

(2) 虛數(shù)脈：每分鐘在100～150次的范圍內(nèi)，重按無力者為“虛數(shù)脈”。多為陰虛陽浮或氣陰兩虛的表現(xiàn)。心電圖屬異性心動過速的范圍，心功能較差。此時要注意患者呼吸是否急促，是否有喘息不得臥表現(xiàn)，唇舌、指甲、面色無力暗晦，青紫。聽診有無發(fā)現(xiàn)舒張期奔馬律或第三心音，雙肺底是否有濕性噦音，心電圖的P波終末電勢如何，血壓怎樣，有早期左心衰表象的可作血流動力學(xué)監(jiān)測。

(3) 結(jié)脈：指脈緩慢，時而一止，止無定數(shù)。示心氣衰敗，伴氣結(jié)，痰滯，血淤。屬被動性異位搏動或心律。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩所致的室性早搏或房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致的交界性逸搏、室性逸搏、自搏性交界性心律、自搏性室性心律。

(4) 代脈：是指脈未動而中止，不能自還，良久復(fù)動，止有定數(shù)，乃氣結(jié)痰滯血淤所致，心氣虛衰不如結(jié)脈嚴重，屬主動性異位搏動或心律。多見房性期前收縮，交界性期前收縮，室性期前收縮等，且成聯(lián)律者，結(jié)脈與代脈可在同一病人身上出現(xiàn)，故稱為結(jié)代脈。急性心梗病人若出現(xiàn)結(jié)脈，代脈或結(jié)代脈，均提示病人有惡化趨勢，應(yīng)迅速作出相應(yīng)的處理。

(5) 遲澀脈：“遲脈”指一息不足四至，亦即每分小于60次，主寒證或陽虛；“澀脈”指往來艱澀，遲鈍不暢，如輕刀刮竹，主精傷，血少，氣滯血淤。

遲澀脈同時出現(xiàn)是心梗常見的。心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，是心肌抑制性增高的表現(xiàn)，嚴重者如處理不及時，往往會出現(xiàn)心跳驟停，心源性腦缺血綜合征。

(6) 疾脫脈：脈搏動極快，一息七至以上，脈性極短，時限縮窄，如豆粒轉(zhuǎn)動來去極速，甚至快速不可數(shù)，不論其脈或細或弦，均作疾脫脈論。心電圖以陣發(fā)性室上性心動過速快速房顫，室性心動過速多見，后者實為本病的極危表現(xiàn)，是虛陽上浮，陰陽離決，即將變?yōu)槭翌澏列奶E停。

(四) 證治

心肌梗死病情危重，變化莫測，重癥應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合進行搶救。茲分心痛型心梗與非心痛型心梗討論之。

心痛型心肌梗死：心痛型心梗是指具有心前區(qū)疼痛的較典型的心肌梗死。據(jù)文獻記載本型約占全部急性心?；颊叩?/span>1／2至2／3，是心梗的主要類型。

1．痰濁淤阻

為常見類型，約占全部心梗的10％。

主證：素體肥胖，嗜食甘厚味，時有眩暈，突感胸痛汗出，肢冷甚則暈厥，惡心嘔吐舌質(zhì)紅或邊有淤點，脈滑數(shù)。

治法：清化痰熱，開竅安神兼活血祛淤。

方藥：①有暈厥者，應(yīng)立即指壓人中、合谷穴或給“通關(guān)散’’(豬牙皂角、細辛各等分，研極細末和勻)、吹少許入鼻中，取嚏。②神志仍欠清者，服至寶丹或安宮牛黃丸。③醒后可用溫膽湯加薤白、栝蔞、丹參、遠志；心前區(qū)痛加失笑散等。④保持大便通暢，若便秘者可酌加火麻仁、郁李仁、番瀉葉等。

2．脾虛痰濁

見于心?；謴?fù)階段者為多，約占全部心梗的20％。

主證：素體虛胖，咳嗽痰多，突感心悸，胸悶痛、眩暈、甚則暈厥，汗出肢冷，面色蒼白伴惡心嘔吐氣短懶言，納呆疲乏，舌質(zhì)淡白。邊有齒痕或淤點，苔白膩，脈濡緩。

治法：健脾化痰，宣通胸陽兼活血祛淤。

方藥：①暈厥者即指壓人中，合谷穴或灌服蘇合香丸，亦可吹通關(guān)散少許于鼻取嚏。②無暈厥或暈厥醒后，用陳皮六君湯加薤白、枳殼、栝蔞、川芎、丹參等；心前痛者合失笑散；便秘者可加火麻仁。③病情穩(wěn)定無痰熱實證的可灸足三里(雙側(cè))，每日1次，并服陳皮六君丸，每日三次，每次10克。

3．心腎陰虛

約占全部急性心梗的10％，多出現(xiàn)于恢復(fù)階段。

主證：平素有消瘦，眩暈史或有消渴病，常心煩失眠。突然出現(xiàn)心前區(qū)痛，心悸或嘔吐，惡心，甚則暈厥。面色潮紅，手足心熱，盜汗，或腰膝酸軟。舌質(zhì)紅或邊有淤點，無苔，脈細數(shù)。

治法：交通心腎，滋陰潛陽兼活血祛淤。

方藥：① 暈厥者即按壓人中，合谷穴，亦可給通關(guān)散吹鼻令嚏。② 醒后或無暈厥者用六味地黃湯合生脈散；血壓高加牛膝、石決明、勾屯；痛劇合失笑散，亦可針刺內(nèi)關(guān)合谷暄中等穴，用瀉法。③ 急性期過后，可口服六味地黃丸，每日三次，每次10克。亦可沖服珍珠層粉，每日1支。

4．心氣不足

此型患者多在發(fā)病過程中，由其他型發(fā)展而來，亦有一開始即表現(xiàn)為心氣不足者，約為20％臨床觀察，每見血壓偏低、肺底有少許濕噦音，有舒張期奔馬律或伴第三心音，心律可不整，稍快，多是心源性休克的早期表現(xiàn)。

主證：心悸怔忡呼吸急促，倦怠無力小便短少，精神萎靡，自汗食少，胸中疼痛或憋悶，不得平臥，稍動則心悸氣促明顯加重，舌質(zhì)淡或邊有淤點，苔薄白，脈細弱或結(jié)代。

治法：補益心氣，斂肺平喘兼利水。

方藥：① 可選用人參注射液，生脈散注射液，川芎嗪注射液等，肌注或靜滴。② 生脈散加丹參，苡米、通草、車前子等。胸痛者可合失笑散。③ 急性期過后可口服歸脾丸，復(fù)方丹參片等。

急性期靜滴時，要嚴格控制滴速。在處理過程中如血壓繼續(xù)下降，肺底噦音有增無減(當然要排除因感染所致)，脈搏增快，呼吸加速時，要中西醫(yī)結(jié)合搶救，必要時可插漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)的監(jiān)測，并以此指導(dǎo)使用血管擴張劑，如硝普鈉。

5．心腎陽虛及心陽虛脫

約占全部心梗的40％。

主證：平素胃寒肢冷，時腰酸耳鳴，夜尿多清長，體虛胖。無明顯誘因而突然暈厥，大汗淋漓面色蒼白，四肢微厥，更生醒后胸前窘迫感，甚或胸痛胸悶或惡心、嘔吐、舌質(zhì)淡白，胖嫩有齒痕或淤點，苔白膩。脈沉遲而澀。甚者出現(xiàn)心陽虛脫與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“心源性休克”類似，表現(xiàn)為心前區(qū)劇痛，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，甚則暈厥，二便自遺，舌質(zhì)淡紫暗或邊有淤點，苔白膩，脈細數(shù)欲絕或散澀結(jié)代。

治法：溫通心腎，兼活血行淤。心陽虛脫者，宜回陽固脫兼活血祛淤。

方藥：①酌情選用參附注射液，川芎嗪注射液，人參注射液。②參附湯加川芎痛劇者加蒲黃、五靈脂等。③暈厥者即指壓人中，合谷、艾灸百會穴，使用通關(guān)散會嚏。④醒后神志欠清者，可灌服蘇合香丸。⑤神志清醒后可服真武湯加加薤白、栝蔞、枳殼、桂枝、人參，血壓高者加牛膝、杜仲、或用丹參注射液肌注或靜滴。⑥心陽虛脫者宜中西醫(yī)結(jié)合搶救。本型病例急性期過后，應(yīng)按病情的不同表現(xiàn)辨證施治。如仍表現(xiàn)為心腎陽虛者可口服附桂八味丸，補腎丸等。

6．氣滯血淤

此型在大多數(shù)心肌梗死者中，都不同程度存在，有一開始表現(xiàn)，有的在發(fā)病過程中出現(xiàn)。

主證：心前區(qū)持續(xù)性劇痛最多見，此外還可表現(xiàn)為肩痛、下頜痛、牙齦痛、咽喉梗塞感等。其舌質(zhì)邊有暗紫或有淤點，苔白，脈澀或結(jié)代。

治法：活血祛淤。

方藥：①丹參或川芎注射液；②失笑散或田七末；③針合谷、內(nèi)關(guān)、膻中、陰俞等；互因此型繼發(fā)于此上各型，故在急性期過后，要按不同表現(xiàn)分型重行處理。

非心痛型心肌梗死：非心痛型心梗屬不典型臨證表現(xiàn)的一種約占全部急性心梗30％強。之所以另立一類，其一是，本型由于無痛，容易引起誤診，其次病情多較重，據(jù)rltgk等(1977)分析，無痛性心肌梗死死亡率較典型心肌梗死高三陪。死亡率增加，主要由于心源性休克。其次為心臟破裂及心律失常。其三是長期以來，中醫(yī)一般把心梗與心前區(qū)痛為特征的“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”等聯(lián)系起來辨證，而本型心梗特點恰恰無痛。非心痛型心梗多于暈厥開始或痛得不典型；可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、肩臂痛。凡“不明原因的暈厥，咽喉痛或肩臂痛”，不明原因的胸悶嘔吐并伴大汗出，面色蒼白，四肢厥冷，血壓下降者，均要提高警惕。

非痛型心肌梗塞在治療上與心痛型基本一樣，宜辨證施治。