猩紅熱（丹痧）

乙型溶血性鏈球菌是本病的病原菌。病人及帶菌者是主要傳染源。病菌存在于鼻咽部分泌物中，主要由空氣傳播，往往通過飛沫侵入易感者呼吸道，接觸傳染不占主要地位。感染后人體對紅疹毒素多有持久的抗毒免疫力，所以再次患猩紅熱者極為少見。病源菌首先侵入咽部或扁桃體，便可引起炎癥性滲出及潰瘍形成，產(chǎn)生咽夾炎和扁桃體炎。細(xì)菌毒素自局部進(jìn)入血循環(huán)后，便引起中毒性病變，包括口腔黏膜充血，有時呈點(diǎn)狀出血，形成“內(nèi)疹”；皮膚充血，水腫上皮細(xì)胞增殖，白細(xì)胞浸潤，形成點(diǎn)型皮疹，最后表皮壞死脫屑；內(nèi)腑方面，如肝、脾、心腎等均可有不同程度的損害。細(xì)菌可自咽夾部黏膜侵犯附近組織，如淋巴結(jié)、鼻竇、中耳等發(fā)生炎癥或化膿；重癥病例也可侵入血行，形成敗血癥。病后2~3周，少數(shù)病人可以出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為心、腎、滑膜組織等處的非化膿性炎癥。心肌有混濁腫脹及脂紡變性，腎組織呈腎小球腎炎的病理改變，關(guān)節(jié)滑膜呈炎癥改變。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生為外感溫?zé)嵋叨荆?jīng)口鼻而入，侵犯肺胃所致，咽喉為肺胃之門戶，疫毒熏蒸咽喉，則出現(xiàn)咽痛，紅腫糜爛。疫毒外竄肌膚則發(fā)為丹痧。初起因邪毒郁于肌表’故見惡寒發(fā)熱之表癥。疫毒重者可以化燥化火，充斥氣分營分，傳及內(nèi)臟，造成險重變證。如熱毒內(nèi)陷心營化火動風(fēng)可以發(fā)生神昏瘙厥之變；邪熱耗氣傷陰，心失所養(yǎng)，則可見心悸等癥。后期若余毒逗留筋脈，關(guān)節(jié)，可以引起關(guān)節(jié)紅腫疼痛，若邪毒困阻三焦氣機(jī)，肺氣不宣脾氣不運(yùn)，腎氣不化以致水液輸布失常，則可繼發(fā)水腫。

（1）主要癥狀體征：起病急，有畏寒高熱，頭痛，惡心嘔吐，咽痛，檢查時可見咽部炎癥，輕者僅咽或扁桃體充血，重者咽及軟腭有膿性滲出物和點(diǎn)狀紅疹或出血性紅疹；或可有假膜形成。頸及頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。一般發(fā)病后1~2天出疼，皮疹從耳后，頸、胸、背的上部及腋下迅速波及軀干，上肢，最后到下肢。皮疹特點(diǎn)是全身皮膚彌漫性發(fā)紅,其上有點(diǎn)狀紅色皮疹，高出皮面，捫之粗糙，壓之退色，有癢感疹間無正常皮膚可見，以手壓之可出現(xiàn)蒼白手印，稱貧血性皮膚劃痕，在皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝等，皮疹密集成線，壓之不退，稱帕氏線。此夕卜，還可出現(xiàn)“楊梅”樣舌及“口周蒼白圈”。皮疹于3~5天后顏色轉(zhuǎn)暗，逐漸隱退。并按出滲順序脫皮，約持續(xù)一周左右。

（2）流行病史或接觸史：對本病的臨床診斷具有參考價值。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：從鼻咽拭子取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，如檢出乙型溶血性鏈球菌可確診?；純喊准?xì)胞總數(shù)增加，約在10×10⁹~20×10⁹/L之間，中勝粒細(xì)胞可達(dá)0.75~0.9。

（4）并發(fā)癥：由細(xì)菌或其他毒素引起者，如中耳炎淋巴結(jié)炎，鼻竇炎，骨髓炎，肺炎，心內(nèi)膜炎，腦膜炎，中毒性心肌炎等，現(xiàn)今由于廣泛應(yīng)用抗生素已顯著減少；由免疫反應(yīng)引起者，如急性腎炎，風(fēng)濕熱等，較為常見，多發(fā)生在病后3周左右。

(一）辨證要點(diǎn)

本病的辨證，應(yīng)主要分清衛(wèi)氣營血的不同病程階段。疾病初起，未及皮疹或皮疹隱約可見，伴發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，舌紅苔薄黃脈浮數(shù)，為邪在肺衛(wèi)；滲出密集，細(xì)如丹痧，顏色猩紅，伴壯熱煩躁，面赤口渴，咽喉腫痛糜爛，舌紅絳起刺，少荅，脈數(shù)，為毒入氣營；皮疹紫紅或拌淤點(diǎn)，壯熱不退，甚至神昏譫語，煩躁驚厥，舌質(zhì)紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)，為毒陷營血。

(二）治療原則

本病宜以清泄邪毒為主要治則。邪在肺衛(wèi)，治宜辛涼宣泄；毒入氣營，治宜清氣涼營；邪陷營血，治宜清營涼血。病趨恢復(fù)熱盛傷陰，治宜養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳌?

(三）分型治療

1.邪在肺衛(wèi)型

癥狀：發(fā)熱微惡寒，咽喉腫痛，頭痛，肌膚或隱約可見細(xì)小紅點(diǎn)，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：辛涼宣透，清熱利咽。

方藥：銀翹散加減。

處方：銀花12~15克，連翹9克，蟬衣9克，荊芥6~9克，薄荷6克，豆豉9~15克，大青葉9~15克，桔梗6~9克，射干6~9克，生甘草3~6克。

加減：咳嗽者加前胡6~9克，炙枇杷葉9~15克；嘔吐者加竹菇10克，赭石30克（布包）；便秘者加熟大黃3~6克。

按語：本型多屬于猩紅熱前驅(qū)期，與其他原因所致的上呼吸道感染不易區(qū)分，可依據(jù)接觸史或流行病史。考慮診斷；銀翹散是臨床常用的有效方劑。

2.毒蘊(yùn)氣營型

癥狀：壯熱煩躁，面赤口渴，咽喉腫痛糜爛，皮疹密集，顏色鮮紅，彌漫全身，壓之退色，大便干，小便黃，舌紅伴起刺，狀如楊梅，苔少脈紅數(shù)。

治法：氣營兩清，瀉火解毒。

方藥：清瘟敗毒飲加減。

處方：生石膏15~30克，水牛角30克，黃芩6~9克，川黃連3~6克，生地15~30克，大青葉9~15克，玄參9~15克，連翹9~15克，知母9~12克。赤芍9克，丹皮9克，生甘草6克。

加減：疼出不暢者去川連，生石膏，加淡豆豉9~15克，荊芥穗6~9克；大便燥結(jié)者，加生大黃3~6克，風(fēng)化硝6~9克，尚可配用錫類散吹喉。

按語：本型屬于猩紅熱出疹期。

3.邪陷營血型

癥狀：壯熱不已，皮疹紫紅或伴淤點(diǎn)，甚則神昏譫語，煩躁驚厥，舌紅伴起刺，苔少脈細(xì)數(shù)。

治法：清營涼血，開竅熄風(fēng)。

方藥：清氣涼營湯送服安宮牛黃丸。處方：水牛角30克，鮮石斛20克，炒梔子10克，丹皮12克，生地15~30克，薄荷10克，川黃連10克，赤芍15克，玄參30克，生石膏630克，金銀花20克，生甘草10克，連翹15克，竹葉10克，蘆根30克，白茅根30克，丹參15克。用藥汁化服安宮牛黃丸一粒。

加減：驚厥者易安宮牛黃丸或紫雪丹2克，日服3次。

4.氣陰兩虛（余毒傷陰）

癥狀：皮疹漸消，開始脫屑，身熱減退，咽喉腫痛糜爛好轉(zhuǎn)，午后仍有低熱口干，食欲不振，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，兼清余邪。

方藥：沙參、麥冬湯加減。

處方：沙參9~15克，玉竹9~15克，麥冬9~12克，天花粉10克，白扁豆15克，桑葉9克，銀花15克，生甘草6克。按語：本型屬于握紅熱恢復(fù)期。

單方、驗(yàn)方：

（1）土牛膝，板藍(lán)根各30克，水煎服。

（2）蒲公英30克。水煎服，日1劑，適用猩紅熱發(fā)病較輕者。

（3）紫草，車前草各30克，水煎服。連服七天，也可用于預(yù)防。